Nová doporučení KDOQI pro diabetes a chronické onemocnění ledvin

Americká National Kidney Foundation navázala na svá předchozí klinická doporučení týkající se hodnocení, klasifikace a stratifikace chronického onemocnění ledvin (KDOQI, 2002), dyslipidémie u chronického onemocnění ledvin (KDOQI, 2003) a kardiovaskulárních komplikací u chronického onemocnění ledvin (KDOQI, 2005) publikací směrnic a doporučení pro klinickou praxi týkajících se pacientů s diabetem a chronickým onemocněním ledvin.

Celý text obsahuje pět směrnic pro klinickou praxi týkajících se diagnostiky (směrnice 1) a léčby (směrnice 3–5) chronického onemocnění ledvin u pacientů s diabetem a léčby diabetu u chronického onemocnění ledvin (směrnice 2) a čtyři doporučení pro klinickou praxi. Směrnice jsou dle mínění pracovní skupiny založeny na dostatečných důkazech pro definitivní stanovisko, doporučení jsou založena na dostupných dokladech a názoru expertů tam, kde jsou důkazy pro formulaci příslušné směrnice nedostatečné.

První směrnice se týká screeningu a diagnózy diabetického onemocnění ledvin (termín používaný ve směrnicích a doporučeních místo u nás běžného termínu diabetická nefropatie). U pacientů s diabetem by měl být prováděn každoroční screening diabetického onemocnění ledvin, a to od pěti let od stanovení diagnózy diabetu u pacientů s diabetem 1. typu a ihned od stanovení diagnózy diabetu 2. typu. Součástí screeningu je zjištění poměru albumin/kreatinin ve vzorku moči a stanovení sérového kreatininu a výpočet glomerulární filtrace. Zvýšený poměr albumin/ kreatinin by měl být potvrzen v nepřítomnosti močové infekce dvěma dalšími vyšetřeními první ranní moči v následujících 3–6 měsících. Mikroalbuminurie je definována jako 30–300 mg/g (tj. cca 3,5–35 mg/mmol) a makroalbuminurie je > 300 mg/g (tj. > 35 mg/mmol). Ke stanovení diagnózy mikroalbuminurie (makroalbuminurie) musí do příslušného rozmezí zapadnout dva ze tří vzorků. U většiny pacientů s diabetem je chronické onemocnění ledvin vyvoláno diabetem, pokud je přítomna makroalbuminurie nebo pokud je mikroalbuminurie provázena diabetickou retinopatií nebo pokud zjistíme mikroalbuminurii u pacientů s diabetem 1. typu a alespoň s desetiletým trváním diabetu. Jiné (nediabetické) příčiny chronického onemocnění ledvin by měly být zváženy zejména v následujících situacích: nepřítomnost diabetické retinopatie, nízká nebo rychle klesající glomerulární filtrace, rychle se zvyšující proteinurie nebo nefrotický syndrom, refrakterní hypertenze, aktivní močový sediment, příznaky jiného systémového onemocnění a alespoň 30% pokles glomerulární filtrace během 2–3 měsíců po zahájení léčbě inhibitorem ACE nebo blokátorem receptorů AT1 pro angiotensin II (sartanem).

Druhá směrnice se týká léčby hyperglykémie a diabetu u pacientů s chronickým onemocněním ledvin. Hyperglykémie je základní příčinou cévních orgánových komplikací, včetně diabetického onemocnění ledvin. Intenzivní léčba hyperglykémie brání vzniku diabetického onemocnění ledvin a může snížit progresi již přítomného diabetického onemocnění ledvin. Cílový hemoglobin A1c by měl být u diabetiků nižší než 7 % bez ohledu na přítomnost chronického onemocnění ledvin.

Třetí směrnice se zabývá léčbou hypertenze u pacientů s diabetem a chronickým onemocněním ledvin. Většina pacientů s diabetem a chronickým onemocněním ledvin má hypertenzi. Léčba hypertenze zpomaluje progresi chronického onemocnění ledvin. Hypertenzní pacienti s diabetem a chronickým onemocněním ledvin ve stadiu 1–4 by měli být léčeni inhibitory ACE nebo sartany, obvykle v kombinaci s diuretiky. Cílový krevní tlak u diabetiků s chronickým onemocněním ledvin ve stadiu 1–4 je nižší než 130/80 mm Hg.

Čtvrtá směrnice se týká léčby dyslipidémie u pacientů s diabetem a chronickým onemocněním ledvin. Dyslipidémie je u pacientů s diabetem a chronickým onemocněním ledvin běžná. Pacienti s dyslipidémií mají výrazně zvýšené kardiovaskulární riziko. Pacienti s diabetem a chronickým onemocněním ledvin by měli být léčeni jako pacienti s vysokým kardiovaskulárním rizikem. Cílová hodnota LDL cholesterolu by měla být u pacientů s diabetem a chronickým onemocněním ledvin ve stadiu 1–4 nižší než 2,6 mmol/l, cílem léčby by měl být LDL cholesterol nižší než 1,8 mmol/l. Pacienti s diabetem a chronickým onemocněním ledvin a LDL cholesterolem vyšším než 2,6 mmol/l by měli být léčeni statiny. Léčba statiny by neměla být zahajována u chronicky dialyzovaných pacientů s diabetem 2. typu, kteří nemají specifickou kardiovaskulární indikaci k léčbě.

Pátá směrnice se zabývá nutriční léčbou pacientů s diabetem a chronickým onemocněním ledvin. Léčba pacientů s diabetem a chronickým onemocněním ledvin by měla zahrnovat i nutriční intervenci. Modifikace diety může zpomalit progresi chronického onemocnění ledvin. Cílový příjem bílkovin v dietě by měl být u pacientů s diabetem a chronickým onemocněním ledvin 0,8 g/kg váhy/den.

První doporučení se týká albuminurie u normotenzních pacientů s diabetem a albuminurie jako rizikového faktoru. Léčba snižující albuminurii může zpomalit progresi diabetického onemocněníledvin a zlepšit klinickou prognózu, dokonce i v nepřítomnosti hypertenze. Většina pacientů s diabetem a albuminurií je ale hypertenzních (viz směrnice 3). Normotenzní pacienti s diabetem a makroalbuminurií by měli být léčeni inhibitorem ACE nebo sartanem. Léčba inhibitorem ACE nebo sartanem by měla být zvážena u pacientů s diabetem a mikroalbuminurií. Snížení albuminurie by mělo být u diabetu zváženo jako terapeutický cíl.

Druhé doporučení – přístup k léčbě diabetu a chronického onemocnění ledvin by měl být zaměřen na současné ovlivnění mnoha přítomných rizikových faktorů, součástí by měly být i instrukce ohledně zdravého chování a snížení rizikových faktorů. Cílový index tělesné hmotnosti by měl být u pacientů s diabetem a chronickým onemocněním ledvin normální (18,5–24,9 kg/m2).

Třetí doporučení se týká diabetu a chronického onemocnění ledvin ve zvláštních populacích (děti, mladí dospělí, staří lidé, těhotenství, rasové rozdíly) a čtvrté doporučení se týká možnosti pacientů s diabetem a chronickým onemocněním přispět ke zlepšení kvality léčby, např. vlastní monitorací a modifikací léčby glykémie, krevního tlaku, dodržováním diety, nekuřáctvím, cvičením a pravidelným užíváním doporučené medikace.

Komentář

Doporučení KDOQI pro diabetes a chronické onemocnění ledvin jsou prvním doporučením věnovaným specificky diabetu a diabetické nefropatii, i když souvislosti s předchozími doporučeními věnovanými klasifikaci chronického onemocnění ledvin, dyslipidémii a kardiovaskulárním komplikacím jsou zřejmé.

Prvním důležitým bodem těchto doporučení je nová terminologie: doporučení důsledně nehovoří o diabetické nefropatii, ale o diabetickém onemocnění ledvin. V návaznosti na chronické onemocnění ledvin tak opět prosazují termín, který by měl být snadněji srozumitelný i širší (laické) veřejnosti.

Srovnáme‑li diagnostická doporučení uvedená v těchto směrnicích KDOQI s doporučeními American Diabetes Association (ADA, 2005), je hlavním rozdílem důraz kladený KDOQI na stanovení poměru albumin/kreatinin ve vzorku moči, jak ve screeningu, tak monitoraci vývoje diabetického onemocnění ledvin. Důvody pro hlavní důraz kladený na poměr albumin/kreatinin jsou podobné, které vedly KDOQI k prosazování poměru proteinurie/kreatinin a kalkulace glomerulární filtrace na základě rovnice MDRD v předchozích doporučeních. Hlavní výhodou poměru je ve srovnání se stanovením albuminu ve vzorku sbírané moči výrazně větší jednoduchost jak z pohledu pacienta, tak zdravotnického personálu. Poměr albumin/kreatinin je také zatížen mnohem menší chybou než koncentrace albuminu v moči (nezohledňuje koncentraci moči), ale i než stanovení vylučování albuminu za daný časový interval (obvyklé chyby začátku a konce sběru moči, přesnost změření objemu moči, odběr vzorku z noční koncentrované moči a vynásobení získané koncentrace celým množstvím moči aj.). Možnost nesprávného vyšetření je jistě ještě vyšší při provádění na jiných než nefrologických (v tomto případě diabetologických) ambulancích.

Nedávno publikovaná metaanalýza zpochybnila renoprotektivní účinek inhibitorů ACE a antagonistů angiotensinu, a to zejména u diabetiků (Casas et al., 2005). Je zřejmé, že se autoři komentovaných doporučení podobně jako někteří další kritici práce Casase et al. domnívají, že na základě dostupných dat (např. studie Lewis et al., 1993; IRMA – Parving et al., 2001; IDNT – Lewis et al., 2001; RENAAL – Brenner et al., 2001) není o renoprotektivitě inhibitorů ACE a sartanů u pacientů s diabetickým onemocněním ledvin pochyb.

Ve srovnání s dříve publikovanými (2003) doporučeními pro léčbu dyslipidémie je dle současných doporučení léčba statiny indikována u dialyzovaných pacientů jen v případě specifické kardiologické indikace. Nemá být tedy zahájována u všech dialyzovaných diabetiků. To jistě odráží negativní výsledek studie 4D, která neprokázala kardioprotektivní účinek atorvastatinu u dialyzovaných diabetiků (Wanner et al., 2005). Do budoucna jistě může být toto doporučení modifikováno v současné době probíhajícími studiemi AURORA a SHARP. Léčba dyslipidémie u pacientů s diabetickým onemocněním ledvin není v citovaných doporučeních American Diabetology Association (ADA, 2005) vůbec řešena.

Celkově je třeba zdůraznit, že komentovaná doporučení KDOQI představují první podobný syntetický pokus ze strany nefrologů a měla by se stát základem další prohloubené spolupráce diabetologů a nefrologů s cílem zlepšení prevence a léčby diabetického onemocnění ledvin.

Literatura