Vysoká incidence chronického selhání ledvin v souvislosti s aneurysmatem aorty

Stáhnout článek: PDF
Komentář ke článku

Hagiwara S, Saima S, Negishi K, Takeda R, Miyauchi N, Akiyama Y, Horikoshi S, Tomino Y. High incidence of renal failure in patients with aortic aneurysms. Nephrol Dial Transplant 2007;22:1361–1368.

Japonští autoři se ve své práci zabývali incidencí a prognózou nemocných, u nichž došlo ke vzniku chronického selhání ledvin (CHSL) v souvislosti s aneurysmatem aorty (AA). V posledních letech došlo k vzestupu počtu nemocných s diagnózou AA, a to jak z důvodu stoupajícího věku populace, tak také z důvodu zdokonalení diagnostických technik. Souběžně lze pozorovat stoupající výskyt závažných komplikací, jakými jsou krvácení v důsledku ruptury aneurysmatu či selhání orgánové funkce v důsledku ischémie. Chirurgické řešení AA je provázeno vysokou mortalitou. Akutní selhání ledvin (ASL) je častou průvodní komplikací chirurgických zákroků na AA, na druhé straně u řady nemocných, kteří nejsou operováni, se vyvine chronické selhání ledvin. Ateroskleróza a útlak renální tepny či renální ischémie zapříčiněná arteriální stenózou jsou častými (avšak ne přesně dokumentovanými) příčinami CHSL u nemocných s AA. Cílempráce bylo zjistit incidenci CHSL v době stanovení diagnózy AA a 30 měsíců po stanovení diagnózy a incidenci ASL mezi nemocnými operovanými pro AA. Dalším cílem bylo porovnat rychlost progrese chronické renální insuficience (CHRI) a přežití mezi skupinami nemocných s AA a chronickým selháním ledvin léčených konzervativně či chirurgicky v pětiletém odstupu.

Soubor a metody: Pacienti – Do studie bylo zařazeno 350 nemocných s AA ve věku 69,8 ± 10,7 let přijatých k hospitalizaci do International Medical Center of Japan v období 1988–1999. AA bylo detekováno na podkladě příznaků, náhlých příhod (např. ruptury), náhodného odhalení a rutinního vyšetření. CHSL bylo definováno jako glomerulární filtrace (MDRD formule) < 60 ml/min trvale po dobu > 6 měsíců. Morfologie AA byla rozdělena na disekující (DA) a nedisekující (NDA). Koronární onemocnění bylo definováno jako nepochybná anamnéza anginy pectoris, infarktu myokardu či stenózy koronární tepny. Pooperační ASL bylo definováno jako pooperační vzestup sérové koncentrace kreatininu (SCr) o > 1,5násobek či pokles pooperační hodnoty glomerulární filtrace (GF) o > 25 %. ASL bylo rozděleno do tří stupnů: mírné (vzestup SCr 1,5–2x), střední (vzestup SCr 2–3x) a závažné (vzestup SCr > 3x), přičemž pooperační hodnoty SCr byly > 4 mg/dl.

Výsledky: K detekci AA došlo u 137/350 nemocných v návaznosti na jejich obtíže, u 130/350 náhodně, u 19/350 při vyšetření a u 16/350 při ruptuře AA. Z hlediska morfologie byly NDA u 226/350, DA u 108/350 a kombinace NDA + DA u 16/350 nemocných. CHSL bylo přítomno u 90/350 (25,7 %) nemocných a 17 (4,9 %) bylo hemodialyzováno v úvodu studie. Po 30 měsících se incidence zvýšila na 117/350 (33,4 %) nemocných a počet hemodialyzovaných nemocných vzrostl na 32/350 (9,1 %) nemocných. Prevalence CHSL byla ve věkové kategorii < 64 let 21,2 %, ve věku 65–70 let 35,8 % a ve věku > 75 let 39,3 %. Roční úbytek GF v uvedených věkových kategoriích byl –3,57 ml/min, –3,62 ml/min, resp. –3,32 ml/min. CHSL bylo přítomno u 26/108 (24,1 %) nemocných s DA a u 85/226 (37,6 %) nemocných s NDA. Přítomnost NDA významně korelovala s incidencí CHSL ( p = 0,025). Prediktivní význam pro vznik CHSL měl nález mnohočetných AA, nikoli však jejich velikost.

Aterosklerotické onemocnění koronárních tepen bylo přítomno u 35,1 % nemocných, chronické selhání ledvin u 33,4 % nemocných. Jednorozměrovou analýzou bylo prokázán statisticky významný vztah mezi věkem (≥ 65 let), cerebrovaskulárním onemocněním, hypertenzí a incidencí CHSL, a naopak žádný významný vztah nebyl nalezen mezi incidencí CHSL a koronárním onemocněním, arteriosclerosis obliterans, diabetem mellitem, hyperlipidémií a kouřením.

Ze 160/350 nemocných, kteří prodělali chirurgické řešení, vyvinulo 44/160 (27,5 %) akutní selhání ledvin (z toho v 17,5 % mírné, 6,9 % střední a 3,1 % závažné). Patnácti (9,3 %) nemocným byla poskytnuta přechodná hemodialyzační léčba a u deseti byla zahájena pravidelná hemodialyzační léčba. K úmrtí došlo u 6/44 nemocných s pooperačním ASL a také u 9/116 operovaných nemocných bez vývoje ASL. Pooperační ASL vzniklo u 15/30 (50 %) nemocných s DA a u 28/123 (23 %) s NDA. Statisticky významně bylo ASL vázáno na DA, ženské pohlaví a preoperativní hladiny SCr. Pro vznik CHSL byly nezávislými rizikovými faktory věk (≥ 65 let), mnohočetná aneurysmata a hypertenze, zatímco pro pooperační ASL jimi byly DA, preoperační hladiny SCr a trvání operace.

Progrese CHRI (hodnocená poměrem 1/SCr) byla stejná ve skupině operativně a konzervativně řešených AA. Pětileté přežití u skupiny nemocných chirurgicky řešených AA byla 67,3 % proti 49,5 % u skupiny konzervativní (bez statistické významnosti).

Diskuse: Lze předpokládat, že na vysokém výskytu CHSL u nemocných s AA se uplatňoval nejen vysoký věk, ale i další mechanismy, mezi nimiž zvláště arteriální hypertenze představuje významný léčbou ovlivnitelný faktor. Z hlediska prevence pooperačního ASL je třeba vzít v úvahu především sníženou funkci ledvin jako významný rizikový faktor jeho vzniku.

Komentář

Komentovaná studie se dotýká klinicky významného problému, jímž je vztah mezi intervenčním či konzervativním řešením AA a přítomností či vývojem renálního poškození. Některé aspekty práce si zasluhují bližší rozbor. Prvním z nich je otázka, nakolik se výskyt chronického selhání ledvin (je vědomě ponechán tento nepříliš vhodně volený pojem, pod který autoři zahrnuli funkční poškození ledvin dle jimi volené definice – viz metody) v práci liší od výskytu CHSL v populaci obecně. Reprezentativní práce, která by poskytla údaje o GF ve věkových kategoriích japonské populace, odpovídajících věkem nemocným v analyzovaném souboru nemocných, není k dispozici. Lze proto pouze odhadovat, že výskyt CHSL u 25,7 % nemocných na začátku sledování (resp. u 33,4 % po 30 měsících sledování) přesahuje výskyt u běžné (japonské) populace. Tomu se zdá nasvědčovat průměrná hodnota úbytku GF, ke které dochází v důsledku stárnutí (> 3 ml/min/ ročně), zřetelně převyšující průměrný dokumentovaný úbytek GF u běžné populace (–1,03 ml/min/ročně) (Eriksen, 2006). Co je však zřejmé, je skutečnost, že zhruba u třetiny nemocných, u nichž je řešena problematika AA, je nutno počítat s dlouhodobějším (resp. trvalým) postižením renálních funkcí. Ještě podstatně užší vazbu mezi nálezem AA a vznikem či přítomností CHSL bylo možno dokumentovat při nálezu mnohočetných AA. Jednoznačné určení příčin CHSL nelze na podkladě komentované práce stanovit, avšak na podkladě nálezů zobrazovacích metod lze předpokládat určitý podíl hypoperfuze ledvin v důsledku přítomnosti stenózy renálních arterií, intraluminálních trombů či kalcifikací aorty. Vzhledem k tomu, že v komentované práci byla mezi nemocnými s AA shledána úzká vazba mezi CHSL, arteriální hypertenzí a věkem (≥ 65 let), je pravděpodobné, že se rovněž budou na vzniku CHSL uplatňovat glomerulární skleróza a glomerulární hypertenze. Přísná kontrola krevního tlaku se proto zdá být nejen klíčem k inhibici dilatace či ruptury AA, ale také klíčem k prevenci incidence či vzniku CHSL u těchto nemocných. Podobně jako v jiných pracích, byl v komentované studii dokumentován význam předoperačního poškození renálních funkcí, jakožto nezávislého rizikového faktoru pro vznik ASL (Ellenberger, 2006). U těchto zvýšeně rizikových pacientů je třeba zabezpečit během výkonu dostatečnou hydrataci či infuze s dopaminem (Barkhordarian, 2004). Přežití nemocných po operačním zákroku na AA bylo (statisticky nevýznamně) vyšší, než u nemocných léčených konzervativně; lze předpokládat, že podíl renálního postižení se uplatnil na prognóze obou skupin nemocných. Ve skupině nemocných (n = 160/350, tj. 56 %), u nichž byl proveden intervenční zákrok, šlo jak o klasické chirurgické, tak endovaskulární zákroky. Endovaskulární zákroky se zavedením stentu, které se stávají převažujícím intervenčním výkonem na AA, mohou však být rovněž provázeny nezanedbatelným výskytem ASL (Parmer, 2006). Premorbidní poškození ledvin u endovaskulárních výkonů se přitom dle některých autorů uplatňuje jak na vývoji ASL, tak na celkové prognóze těchto nemocných. Z hlediska významného vztahu mezi přítomností AA a postižením ledvin se dnes prosazuje komplexní přístup, týkající se jak diagnostiky tak léčby. Díky dostupnosti široké palety neinvazivních zobrazovacích metod (barevné dopplerovské ultrazvukové diagnostiky, CT, MRI či MRA) lze kromě AA patřičně zhodnotit rozsah morfologického postižení ledvin, zohlednit jej při volbě léčebného postupu, a to zvláště v případě intervenčního řešení (Parenti, 2006). Na zvládnutí ASL se rovněž významně uplatnilo používání kontinuálních dialyzačních metod v období předcházejícím či následujícím po výkonu.

Literatura