Chronické selhání ledvin u příjemců ledvinného štěpu

Ansell D, Udayaraj UP, Steenkamp R, Dudlej CRK. Chronic renal failure in kidney transplant recipients. Do they receive optimum care? Data from the UK renal registry. Am J Transplant 2007;7:1167–1176.

NKF vydala v roce 2002 doporučení pro klasifikaci chronických renálních onemocnění (CKD) podle odhadnuté glomerulární filtrace (GFR) pomocí jednoho ze vzorců ze studie MDRD nebo pomocí vzorce Cockcrofta a Gaulta. Podle těchto doporučení by neměli být nemocní, kteří mají GFR > 1,0 ml/s (60 ml/min)/ 1,73 m2a přitom nemají známky renálního postižení, klasifikováni jako pacienti s chronickým onemocněním ledvin. Současná modifikace těchto doporučení (Kidney Disease: Improving Global Outcomes – KDIGO) doporučuje pro nemocné s funkční transplantovanou ledvinou používat vždy označení CKD bez ohledu na jejich GFR. Navíc je doporučeno použít u nemocných po transplantaci ledviny písmeno T za stadium chronických onemocnění ledvin (např. 5T). Ze studií je známo, že nemocní vracející se do dialyzační léčby po transplantaci mají nižší hodnoty hematokritu, albuminu i GFR než nemocní s nativními neuropatiemi. Nikdy také nebyl vyšetřen vztah mezi funkcí štěpu pomocí odhadnuté GFR a sociální deprivací. Tato komentovaná studie zkoumala výskyt komplikací vyplývajících z chronických onemocnění ledvin (štěpu) ve velké multicentrické kohortě nemocných ve stadiu 4T a 5T při použití dat z UK Renal Registry. Tento registr spravuje data od dialyzovaných nemocných a od nemocných po transplantaci ledviny. Autoři sledovali vývoj GFR a hodnoty hemoglobinu u nemocných v různých transplantačních centrech a rovněž analyzovali vztah mezi funkcí štěpu a sociální deprivací.

Registr UKRR sbírá data od nemocných po transplantaci po čtvrt roce elektronickým způsobem, zadávají se demografické a základní biochemické údaje. Registr spravoval údaje o 13 369 nemocných sledovaných ve 49 centrech v letech 2004–2006. Do studie nebyly zahrnuty údaje o nemocných s neuvedeným etnikem a s chybějící hodnotou sérového kreatininu. GFR byla odhadnuta pomocí vzorce MDRD, i když je známo, že u nemocných po transplantaci ledviny není tento vzorec přesný. Podobně je tomu ale i u jiných metod odhadu GFR po transplantaci. Měření sociálnídeprivace spočívalo ve zjištění výskytu nezaměstnanosti, domácností bez auta, vlastního bytu nebo v obývání jednoho bytu více rodinami. K těmto údajům byly čtvrtletně sbírány údaje o krevním tlaku, kalciu, fosforu, iPTH, cholesterolu, hemoglobinu, bikarbonátu apod. Studie také analyzovala proporci nemocných, kteří měli laboratorní výsledky odpovídající doporučením UK Renal Association a DOQI.

Nakonec bylo do studie zahrnuto 9 542 nemocných, převažovali muži, průměrný věk byl 50 let, medián selhání ledvin 9,8 roku a doby po transplantaci byl 6,4 roku. Tři procenta nemocných měla eGFR < 15 ml/min a dalších 15,7 % pak eGFR mezi 15–29 ml/s. Medián eGFR celého souboru byl 45,7 ml/min. Nemocní s chronickým selháním ledvin stupně 4 a 5 měli nestabilní funkci štěpu s rychlým poklesem GFR oproti nemocným ve 3. stupni onemocnění.

Zajímavým zjištěním byl fakt, že mezi jednotlivými transplantačními centry existovaly výrazné rozdíly ve výskytu anémie. Medián hemoglobinu byl 129 g/l, průměrný hemoglobin u nemocných ve stupni CKD 1–2T byl 138 g/l, kdežto ve stupni 5T byl jen 109 g/l, což kontrastuje s průměrným hemoglobinem 117 g/l u dialyzovaných nemocných. Přitom hodnota ferritinu se zvýšila z 84 ng/ml ve stupni 1–2T na 199 ng/ml ve stupni 5T a jenom 22 % nemocných mělo optimální krevní tlak (< 130/80 mm Hg). Rovněž nemocní s nižší eGFR měli krevní tlak vyšší. Hodnoty iPTH stoupaly proporcionálně ke stupni CKD a nakonec 42 % nemocných ve stupni 5T mělo iPTH > 300 pg/ml. Podobně v této skupině nemocných mělo 57 % nemocných hladiny albuminu < 40 g/l a téměř 50 % nemocných mělo acidózu. Míra sociální deprivace se mezi jednotlivými stupni CKD nelišila.

Tato velká studie ukázala, že téměř 76 % nemocných má eGFR < 60 ml/min. Mnoho nemocných ve stupni 4T a 5T má řadu uremických komplikací a navíc ani nedosahují cílových hladin parametrů doporučovaných u dialyzovaných nemocných a mají velké riziko ztráty štěpu.

Komentář

Tato rozsáhlá studie měla za cíl popsat uremické komplikace u nemocných v různých stupních dysfunkce transplantované ledviny. Jejím přínosem je, že ukazuje na nesoulad mezi dodržováním doporučení standardů léčby u dialyzovaných nemocných a u nemocných po transplantaci. K tomu, aby tato práce mohla vůbec vzniknout, bylo třeba analyzovat data z celostátního registru. Ve Velké Británii jsou v takovém registru vedeni nemocní léčení dialyzačními metodami, ale i nemocní po transplantaci ledviny. Je to velmi logické. Nemocní mají jednu chorobu, nezvratné selhání ledvin a liší se jen způsobem terapie.

Je jistým faktem, že u nemocných s dysfunkcí transplantované ledviny přispívá k uremickým komplikacím toxicita imunosupresiv. Kalcineurinové inhibitory přispívají k rychlejší progresi do terminálního selhání, kdežto mykofenolát mofetil či azathioprin se uplatňují především v anémii svým myelotoxickým působením. Kortikoidy zase mohou přispívat k poruchám kalciumfosfátového metabolismu. Jiným vysvětlením ale může být i fakt, že na nemocné s transplantovanou ledvinou je nahlíženo tak, jako kdyby neměli chronické onemocnění ledvin. Přitom jak ukázala tato studie, většina nemocných je ve stupni CKD 3T. Je jasné, že dodržování evropských doporučení nebo doporučení NKF KDOQI povede k dramatickému nárůstu již tak velkých ekonomických nákladů spojených s jejich léčbou. Není pochyb o tom, že kvalita života nemocných po transplantaci je obecně vyšší než u nemocných léčených dialýzou. Je ale otázkou, zda toto platí i pro nemocné ve stupních 4T a 5T. Špatně kompenzovaná anémie, přehlížení kostní nemoci a pozdní návrat do dialyzační léčby jsou jen vrcholem ledovce. Možná právě to je jedním z vysvětlení, proč nemocní vracející se po transplantaci do dialyzační léčby mají velkou pravděpodobnost úmrtí v prvním půlroce po znovuzahájení dialyzační léčby (Rao et al., 2007). Jiným vysvětlením je i ochota nemocných podstoupit řadu experimentálních zákroků s cílem prodloužit funkci transplantované ledviny (Girardi et al., 2004) a rovněž odkládání znovuzahájení dialyzační léčby ze strany pacientů, které je ošetřujícími lékaři akceptováno. Data z této studie ukazují, že nejde o žádný specifický problém České republiky ale že se s ním potýkají také jinde. Vysvětlení může spočívat také v tom, že o nemocné po transplantaci ledviny často nepečují lékaři zkušení v léčbě komplikací nezvratného selhání ledvin.

Literatura