Prevence epizod dialyzační hypotenze pomocí fuzzy logického kontrolního systému

Dialyzační hypotenze (DH) je závažnou komplikací hemodialyzační (HD) léčby. Vzhledem k tomu, že její vznik je podmíněn řadou příčin technických (ultrafiltrace, obsah sodíku v dialyzátu a teplota dialyzátu, membrána) i klinických (hydratace, anémie, kardiovaskulární postižení), je reálná prevence téměř nedosažitelná. Některá preventivní opatření (bikarbonátová HD, lačnění při HD, adekvátní natrium při HD) se ukázala nedostatečnými. V poslední dekádě byly zavedeny nové přístupy, integrované do HD přístroje, založené převážně na principu prevence závažné hypovolémie a zlepšeného doplňování cévní náplně tím, že se upřednostní rychlost ultrafiltrace (UFR) v první fázi HD. Tím je snížen negativní důsledek daný odstraněním tekutin a působení na kardio-cirkulační adaptační mechanismy v pozdní fázi HD. Některé z uvedených systémů pracují s měnlivou koncentrací sodíku v dialyzátu, jiné s modulací teploty dialyzátu (Oliver, 2001; Rosales, 2000). Určitým paradoxem zůstává, že až dosud nemohl krevní tlak (TK), který se jeví klíčovou veličinou jakékoli formy kontroly, vstupovat do systému jako vložený parametr. Pokud by tomu tak bylo, mohla by hodnota TK zpětnovazebně sloužit k úpravě UFR. Zařízení bioLogic RR, které bylo implementováno do systému Dialog Advanced dialysis machine (B Braun), je schopno za použití TK jako vloženého parametru a následné úpravy UFR, dosáhnout retroaktivní kontroly a stabilizace TK během HD (tzv. automatic blood pressure stabilization system, ABPS). Strategie UFR je zaměřena na optimalizaci cévního plnění a zachování minimálních variací TK v konečné fázi HD. Systém zpětnovazebné kontroly TK je založen na principech FL, podložené znalostmi o chování TK v průběhu HD (Nordio, 1995). Cílem studie bylo ověřit funkčnost uvedeného systému na pokles DH na reprezentativním souboru nemocných.

Uspořádání studie: multicentrická (15 italských HD center) prospektivní studie. V úvodní fázi byla stanovena suchá hmotnost pacienta. Během studie bylo u každého pacienta provedeno 30 HD sezení, kdy se v alternaci střídaly HD s ABPS systémem (tj. měnlivou UFR) – typ léčby A, a konvenční HD (s konstantní UFR) – typ léčby B.

Pacienti a metody: Zařazeni byli pacienti: na HD léčbě delší než rok, bikarbonátová HD trvající > 3 h, stabilní klinická situace, mezidialyzační přírůstky ≤ 5 % tělesné hmotnosti a přítomnost epizod DH u nejméně 30 % HD sezení v posledních dvou měsících. Akutní DH byla definována: pokud byl pre-dialyzační systolický TK (sTK) ≥ 100 mm Hg: jakýkoli pokles sTK (i bez příznaků) na ≤ 90 mm Hg; pokud byl pre-dialyzační systolický TK (sTK) < 100 mm Hg: jakýkoli pokles sTK nejméně o 10 %, spojený spříznaky; jakýkoli pokles sTK ≥ 25 % z pre-dialyzačních hodnot spojený se specifickými příznaky. System BioLogic RR pracuje s algoritmem: vstupní hodnota TK → výstupní UFR. V systému musí být specifikovány dvě veličiny: 1) UFR_max., tj. maximální UFR pro konkrétního pacienta vyjádřená v % hodnoty UFR užité při konvenční HD; 2) kritická hodnota TK, tj. TK, při němž se u pacienta obvykle objevují příznaky. TK je měřen v pětiminutových intervalech. Na začátku HD sezení je zvolena UFR_max., která je v dalším průběhu snížena a upravena v závislosti na hodnotách TK a vztahu (blízkosti) ke kritické hodnotě TK. Definice DH – mírná DH: léčitelná zastavením ultrafiltrace po dobu ≤ 5 minut s/bez podání infuze s 250 ml fyziologického roztoku ± 20 mEq NaCl; závažná DH: vyžadující zastavení ultrafiltrace po dobu > 5 minut, plus podání plazmaexpandérů.

Výsledky: Studii ukončilo 55 pacientů (31 mužů, 24 žen, průměrný věk 55 let, průměrná délka HD léčby 43,2 ± 18 měsíců), kteří absolvovali 674 HD s ABPS (léčba A) a 698 standardních HD (léčba B). HD léčba byla prováděna s bikarbonátovým dialyzátem, o frekvenci 3 HD týdně a o průměrné délce jednoho sezení 210–240 minut. Mezi oběma metodami léčby nebyly statisticky významné rozdíly v hodnotách TK v pre-dialyzačním období a mezní rozdíly v post-dialyzačním období (nižší hodnoty TK vstoje u léčby B ve srovnání s léčbou A). Při srovnatelných parametrech léčby (v dosaženém objemu ultrafiltrace, v délce léčby, v % HD, kdy nebylo dosaženo požadované ultrafiltrace či v rozdílu mezi plánovanou a uskutečněnou délkou HD léčby) se léčebné přístupy A a B lišily ve výskytu DH. Závažná DH se vyskytla u 8,3 % léčebných sezení typu A versus 13,8 HD sezení typu B (-39 %, p = 0,01). Výskyt mírných DH poklesl nevýznamně (-12,3 %). Množství hypertonického solného roztoku a plazmaexpandérů (používaných při řešení závažných DH) byl vyšší u léčby B.

Diskuse: Tato pilotní studie prokázala účinnost systému ABPS při snížení výskytu DH v rámci multicentrické studie. Pro dosažení tohoto příznivého efektu je nezbytné řádné klinické zhodnocení zadávaných vstupních parametrů konkrétního pacienta.