Hyperleptinémie a chronický zánět po peritonitidě souvisí se špatným nutričním stavem a mortalitou u nemocných na peritoneální dialýze

Je známo, že koncentrace sérového leptinu je zvýšena u nemocných na peritoneální dialýze (PD) a může být spojena se ztrátou lean body mass (tukuprosté svaloviny). Studie autorů z Hongkongu sledovala vztah mezi hyperleptinémií, zánětem a malnutricí u nemocných na peritoneální dialýze (PD) s peritonitidou. Do prospektivní kohortová studie byli zařazeni nemocní s anamnézou peritonitidy. Krevní vzorky byly odebrány všem nemocným při zahájení peritoneální dialýzy, tj. před atakou peritonitidy. Další odběry byly při klinických a laboratorních projevech peritonitidy (byl vyšetřen leptin, adiponectin a hsCRP), a to první den (D1), sedmý den (D7) a po 42 dnech (D42). Všichni nemocní byli následně sledováni až do uplynutí jednoho roku po odeznění peritonitidy.

Do studie bylo zařazeno celkem 42 nemocných s průměrným věkem 62,9 ± 13,2 roku, z nichž 14 (33,3 %) bylo diabetiků. Sérový leptin se signifikantně zvýšil při stanovení v době D1 a D7, ale klesl zpět v D42. Naproti tomu, koncentrace adiponectinu (ADNP) klesla z bazální D0 15,60 ± 10,4 μg/ml na hodnotu (13,01 ± 8,1 μg/ml, p < 0,001) v D1, ale vzrostla v D7 a D42 (p = 0,28, resp. p = 0,21). Hodnoty hsCRP vzrostly signifikantně z hodnot D0 při stanovení v D1 a D7 a přetrvávaly i při stanovení v D42. Lean body mass (LBM) a markery výživy klesly signifikantně po atace peritonitidy. Nemocní s hodnotami hsCRP > 3 mg/l v čase D42 měli významně vyšší mortalitu ve srovnání s pacienty s hodnotou hsCRP < 3 mg/l, p = 0,02, a to i v případech klinické remise peritonitidy.

Ve studii byly prokázány zvýšené koncentrace leptinu při akutní CAPD peritonitidě spolu se zvýšenou hladinou CRP jakožto markeru protrahovaného zánětu. Dle autorů jsou uvedené faktory spoluodpovědné za rozvoj malnutrice a špatné prognózy nemocných. Hodnoty ADPN zrcadlově klesaly při vzestupu koncetrace leptinu.

Proteino‑energetická malnutrice je často zjišťována u dialyzovaných nemocných s chronickým zánětlivým procesem. Zvýšená aktivita inflamačních cytokinů potlačuje chuť k jídlu a vyvolává svalovou proteolýzu a hypalbuminurii.

Stenvinkel a spol. první zmínili možnost rozvoje malnutrice následující peritonitidu spojené s hyperleptinémií. Za této situace zvýšená aktivita prozánětlivých faktorů byla přímo spojena se ztrátou svalové hmoty.

Komentář

Malnutrice představuje jednu z významných komplikací dlouhodobé dialyzační léčby. V současné době rozlišujeme dvě formy malnutrice u dialyzovaných nemocných. První z nich, tzv. klasická forma malnutrice, je spojena s nízkým příjmem energie a/nebo proteinů, úbytkem svalové hmoty, poklesem koncentrace albuminu a rozvětvených aminokyselin, ale současně s nízkou aktivitou prozánětlivých cytokinů včetně leptinu. Je reparabilní vyšším příjmem energie a proteinů. Druhý typ malnutrice souvisí nejčastěji s chronickými zánětlivými procesy (často i velice nízké intenzity). Je spojen s vysokou aktivitou prozánětlivých cytokinů (CRP, TNFα, fibrinogen) a těsnou vazbou k rozvoji aterosklerotických cévních změn s postižením medie cév (při klasické ateroskleróze je především postižena intima).

V poslední době je z tohoto hlediska věnována též pozornost stanovení leptinu a adiponectinu.

Leptin, produkt ob‑genu, je protein tvořený 167 aminokyselinami patřící do rodiny cytokinů a je exprimován hlavně v tukové tkáni adipocyty. Z tukové tkáně je leptin secernován do krve a oběhem se dostává do hypothalamu, kde jsou ve větší míře exprimovány leptinové receptory.

Hladina leptinu je u pacientů při chronickém renálním selhání a po transplantaci ledviny zvýšena. Leptin není odstraněn během dialýzy při použití modifikovaných celulózových dialyzačních membrán. Exprese ob‑genu je za těchto situací snížená, což svědčí o snížené plazmatické clearance leptinu.

Lidský ob-gen je lokalizován na 7. chromosomu. Leptinové receptory (především Ob‑Rb) byly zjištěny též přímo v ledvinné tkáni, což dokládá pleomorfní účinek charakteru cytokinů včetně ovlivnění natriurézy a diurézy bez vlivu na průtok krve ledvinou a glomerulační filtraci. Leptin je považován též za angiogenní faktor a faktor ovlivňující krevní tlak účinkem na sympatický nervový systém. Protihráčem leptinu je adiponektin inhibující endoteliální expresi adhezivních molekul VCAM‑1, ICAM‑1 a E‑selektin a také TNFα v makrofázích.

Adiponektin je nověji objeveným produktem adipocytů. Jeho plazmatické koncentrace jsou snížené u obézních jedinců a u pacientů s diabetem 2. typu. Adiponektin stimuluje oxidaci mastných kyselin, snižuje plazmatickou koncentraci triglyceridů a zvyšuje inzulinovou senzitivitu. Pravděpodobně působí také protizánětlivě prostřednictvím anhibice migrace monocytů a makrofágů a jejich přeměny v pěnové buňky. Tím také působí proti rozvoji aterosklerotických procesů. Plazmatické koncentrace adiponektinu jsou snížené u pacientů s ischemickou chorobou srdeční. Hypoadiponektinémie může přispívat k rozvoji inzulinové rezistence, aterosklerózy a obezity.

Literatura