Vysoké dávky a dlouhodobé podávání candesartanu tlumí zánětlivé procesy v ledvinách

V patogenezi progrese chronické renální insuficience (CHRI) hraje nepochybně zásadní roli angiotensin II (ATII). Angiotensin II se zvyšuje především v důsledku systémové a následně i glomerulární hypertenze, které se objevují při poškození ledvin uniformně, nezávisle na vyvolávající etiologii. Angiotensin II kromě hemodynamického účinku v ledvinách hraje zřejmě i roli prozánětlivého faktoru, který ovlivňuje infiltraci renálního parenchymu makrofágy, a tím spouští kaskádu celé řady dějů, včetně uvolnění růstových faktorů, cytokinů, chemokinů a adhezních molekul. Na zvířecích modelech bylo ukázáno, že infuze ATII myším způsobilainfiltraci glomerulů a renálního intersticia zánětlivými elementy. Ty na druhou stranu zvýšeně produkují ATII, a tím se uzavírá jakýsi bludný kruh chronického zánětlivého procesu v renálním parenchymu. Angiotensin II zprostředkovává většinu svých účinkůprostřednictvím receptoru 1 pro ATII (AT₁R). Tento receptor má sedm transmembránových domén a exprimuje ho celá řada buněk (včetně epiteliálních buněk ledvin, endoteliálních buněk, buněk hladkého svalstva cév). Blokátory receptorů AT₁pro angiotensin II (ARB, sartany) byly vyvinuty především jako antihypertenziva, nicméně se předpokládá, že zpomalují i progresi chronické renální insuficience. Tento efekt není pravděpodobně zprostředkován jen jejich antihypertenzním účinkem, ale větší dávky ARB omezujíakumulaci extracelulární matrix a vedou k regresi glomerulosklerózy. Mechanismy, jimiž těchto pozitivních účinků dosahují, nejsou ale dosud zcela vyjasněny.

Cílem studie bylo posoudit účinnost dlouhodobě podávané, vysokodávkované terapie candesartanem (představitelem ARB) na rozvoj renálního postižení a pokusit se odhalit mechanismus, jímž tyto léky renální poškození tlumí.

Metodika. Objektem studie byli spontánně hypertenzní potkani (SHR), kteří byli krmeni standardní dietou a u nichž byla v osmi měsících života provedena jednostranná nefrektomie. Zvířata byla rozdělena do čtyř skupin podle typu léčby: skupina kontrolní (n = 32), která nedostávala žádnou léčbu; skupina T5, léčená dávkou 5 mg/kg candesartanu; skupina T25, léčená 25 mg/kg candesartanu, a skupina T75, kde zvířata dostávala ultravysoké dávky candesartanu 75 mg/kg/den. Léčba trvala po celou dobu života zvířat; část z nich v každé skupině byla postupně usmrcována (2. a 6. týden, a dále 9. a 14. měsíc) a nálezy vyhodnocovány. U zvířat byl krevní tlak měřen plethysmograficky na ocasní žíle, dále se u nich prováděly odběry moči a měření na stanovení glomerulární filtrace a proteinurie, za standardních podmínek se pak mikropunkčními metodami provádělo měření středního arteriálního tlaku (MAP), průtoku plazmy ledvinami (RPF) a inulinová clearance (Cin).

U tří zvířat z každé skupiny se po dvou týdnech terapie candesartanem prováděl provokační test s intravenózním podáním angiotensinu II (0,2 mg/kg/min) s cílem posoudit kompletnost blokády AT₁R. Při této terapii byly provedeny stejné odběry a měření jako za standardních podmínek. Histologické vzorky z ledvin byly vyšetřeny imunohistochemicky a klasicky z parafinové fixace. V parafinových vzorcích se pomocí různých barvení vyhodnocoval rozsah stupně sklerózy v glomerulech (posuzováno jako kolapsy nebo obliterace kapilárních trsů doprovázené přítomností hyalinního materiálu či zmnožením matrix). Rozsah sklerotizace byl hodnocen od 0 do 4+ podle procenta postižených glomerulů (0 – žádná slerotizace; 1+ sklerotizace do 25 %; 2+ do 50 %; 3+ do 75 % a 4+ sklerotizace > 75 %). Vyhodnocování bylo prováděno z 30 náhodně vybraných glomerulů. Současně byl vyhodnocovántaké rozsah tubulointersticiální fibrózy a rozsah infiltrace zánětlivými elementy. V imunohistochemickém vyšetření se použily protilátky proti MCP‑1 (monocyte chemoattractant protein‑1) a RANTES (regulated upon expression normal T cell expressed and secreted) (chemokiny), protilátky proti ED‑1 (makrofágy) a protilátky proti NF‑kB (nuclear factor kB) a fosforylovanému NF‑kB (faktor vedoucí k aktivaci nukleotidů ve smyslu spuštění a produkce vesměs prozánětlivých působků). MCP‑1 a RANTES byly také stanoveny z homogenátů renální tkáně prostřednictvím kitů ELISA (vztaženo na celkové množství proteinů v ledvinách).

Výsledky a závěry. U všech skupin SHR léčených candesartanem došlo během terapie k poklesu jak krevního tlaku, tak proteinurie v porovnání s kontrolní skupinou (p < 0,01), největší pokles byl pak zaznamenán ve skupině T75. MAP byl zvýšen u skupiny kontrolních SHR, zatímco u léčených skupin došlo k jeho poklesu,u skupiny T75 dokonce významně pod hodnoty normálu (83 ± 5 mm Hg), zvířata ale netrpěla symptomy hypotenze. Candesartan vedl také k poklesu transkapilárního hydraulického tlaku v glomerulech, rozdíly mezi léčenými skupinami ale nebyly signifikantní (v porovnání s rozdíly u TK). Naproti tomu glomerulární tlak zůstal relativně stabilní jak u kontrolních, tak léčených skupin. To je v určitém rozporu s očekáváním jeho poklesu, jelikož ARB působí na receptory pro ATII, kterých je podstatně více v eferentní arteriole. Při terapii candesartanem došlo k významnému poklesu poměrurezistencí arteriolárního tlaku mezi aferentní a eferentní arteriolou. Zde se totiž uplatňuje další mechanismus, a sice autoregulační odpověď renální hemodynamiky na pokles systémového tlaku při terapii ARB, který vyústí v pokles arteriolární rezistence. Účinek podávaných ARB je pak podstatně menší. Stejně tak další parametry jako RPF, filtrační frakce a GRF se během terapie podstatně neměnily. Infuze s ATII byla u kontrolní skupiny doprovázena signifikantní změnou všech sledovaných parametrů (p < 0,05). U skupiny T5 vykazovaly měřené parametry známky částečné blokády účinku ATII, skupiny T25 a T75 vykazovaly úplnou blokádu podávaného ATII a sledované parametry se v průběhu infuzes ATII neměnily. Z dalších parametrů candesartan významně zmenšoval rozsah fibrózních změn v ledvinách (nejvíce u skupiny T75; p < 0,05) v porovnání s kontrolami, stejně tak významně snižoval procenta nárůstu zánětlivé celulizace v ledvinách (p < 0,01) i s ohledem na časový faktor. Jedinci ve skupině T75 (na rozdíl od těch ve skupině T5) vykazovali také významně nižší expresi MCP‑1 a RANTES v homogenátu renální tkáně, a rovněž u nich byla značně snížena aktivace NF‑kB.

Závěr: Autoři uzavírají své výsledky tak, že dlouhodobé podávání extravysokých dávek candesartanu tlumí fibrotické a zánětlivé procesy v ledvinách vystavených účinku vysokého tlaku, což je podmíněno ne‑hemodynamickým účinkem blokády ED‑1, MCP‑1 a RANTES, stejně jako snížením aktivace NF‑kB.