Nová klasifikace histologických nálezů transplantovaných ledvin

Stáhnout článek: PDF
Komentář ke článku

Solez K, Colvin RB, Racusen LC, Sis B, Halloran PF, Birk PE, et al. Banff ´05 meeting report: Differential diagnosis of chronic allograft injury and elimination of chronic allograft nephropathy („CAN“). Am J Transplant 2007;7:518–526.

Osmá konference o patologiích transplantovaných ledvin se konala v kanadském Banffu 15.–21. 7. 2005. Na této konferenci se sešli patologové, klinici a vědci, s cílem aktualizovat dosud používanou klasifikaci s ohledem na recentní poznatky.

Hlavním tématem diskutovaným na této konferenci bylo vyřazení pojmu chronická nefropatie alloštěpu (chronic allograft nephropathy – CAN) z patologické klasifikace. Pojem CAN byl do Banffské klasifikace zařazen již v roce 1991. Tehdy se používal velmi nepřesný pojem chronická rejekce. Ten vlastně popisoval pouze alloantigen‑dependentní imunitní reakce. Nezahrnoval ale vliv ostatních, často se uplatňujících mechanismů „neimunitní“ povahy, na pozdní nespecifické změny, jakými jsou fibróza intersticia a tubulární atrofie. Pojem CAN byl zaveden s cílem popsat jinými slovy pozdní nespecifické následky řady patologických procesů v transplantované ledvině. V současnosti ale existuje více než 550 prací, které popisují CAN jako nemoc, a tyto práce často dokonce studovaly její patogenezi.

Protože je léčba CAN nemožná (nelze léčit následky různých patologických procesů), je v současnosti její delší používání nevhodné. Klasifikace zavádí nově pro nespecifické změny kategorii intersticiální fibróza a tubulární atrofie. Ty jsou následkem specifických, potenciálně léčitelných onemocnění, jakými jsou hypertenze, toxicita kalcineurinových inhibitorů, chronická obstrukce, bakteriální pyelonefritida nebo virové infekce. Patolog by měl být schopen všechny tyto jednotky odlišit, a klinik je pak adekvátně léčit.

Tato nová klasifikace zahrnuje chronickou humorální rejekci, kterou jsme nyní schopni rozpoznat pomocí metod zobrazení C4d složky komplementu v transplantované ledvině. Nově zavedený pojem pozdní nebo chronická rejekce zprostředkovaná protilátkami( chronická humorální rejekce) je definován těmito diagnostickými kritérii: 1) morfologickými změnami zahrnujícími transplantační glomerulopatii (zdvojení nebo dvojitá kontura bazální membrány glomerulů, skóre cg 1–3) anebo vícevrstevnou bazální membránu peritubulárních kapilár, anebo intersticiální fibrózu/tubulární atrofii nebo fibrózní zúžení intimy arterií, 2) difuzní C4d depozicev peritubulárních kapilárách, 3) přítomnost dárcovsky specifických protilátek. Nejsou‑li tyto protilátky přítomny anebo není‑li prokázánadepozice C4d složky komplementu, je možno na chronickou humorální rejekci pomýšlet, ale je obtížné se vyjádřit k aktivitě tohoto procesu.

Tato nová klasifikace také zavádí pojem chronická aktivní rejekcezprostředkovaná T‑buňkami. Pro ni jsou typické infiltráty mononukleárních buněk ve fibróze přítomné v intimě arterií a tvorba neointimy.

Kategorie intersticiální fibróza a tubulární atrofie nespecifické etiologie je rozdělena do tří stupňů podle rozsahu fibrózy v kůře (< 25 %, 26–50 %, > 50 %), i když mohou obsahovat různě vyjádřené další nespecifické změny cév a glomerulů.

Autoři sdělení také diskutovali o roli infiltrátů B‑lymfocytů pro patologii alloštěpů a o současných možnostech funkční genomiky a proteomiky a o jejich možném budoucím využití. Aktuální Banffská klasifikace tak vypadá následovně:

Diagnostická kritéria pro biopsie transplantovaných ledvin (05’ updateBanffské klasifikace z roku 1997)

  1. Normální nález
  2. Protilátkami zprostředkovaná rejekce
    1. Akutní protilátkami zprostředkovaná rejekce
      i. ATN‑podobná, C4d+, minimální zánět
      ii. Marginace kapilár anebo trombózy, C4d+
      iii. Arteriální –v3, C4d+
    2. Chronická aktivní rejekce zprostředkovaná protilátkami
  3. Hraniční změny: suspektní pro rejekci zprostředkovanou T‑buňkami
  4. Rejekce zprostředkovaná T‑buňkami
    1. Akutní rejekce zprostředkovaná T‑buňkami
      i. Typ IA (> 25 % infiltrátu v intersticiu a střední tubulitida– t2)
      ii. Typ IB (> 25 % infiltrátu v intersticiu a těžká tubulitida – t3)
      iii. Typ IIA (lehká až střední intimální arteriitida – v1)
      iv. Typ IIB (těžká arteriitida > 25 % lumina cévy)
      v. Typ III (transmurální arteriitida, nekrózy, infiltrace arterií lymfocyty)
    2. Chronická aktivní rejekce zprostředkovaná T‑buňkami
  5. Intersticiální fibróza a tubulární atrofie nespecifické etiologie
    1. Mírná (< 25 % kortikální oblasti)
    2. Střední (26–50 % kortikální oblasti)
    3. Těžká (> 50 % kortikální oblasti)
  6. Ostatní nerejekční změny

Komentář

Banffská klasifikace nahradila počátkem devadesátých let (Solez a spol., 1993) roztříštěná a nejednotná hodnocení patologických nálezů v transplantované ledvině, která se do té doby do značné míry lišila v různých zemích i centrech. Vlastně jediným konkurentem této klasifikace zůstalai po letech klasifikace CADI (chronic allograft demage index), která je kompozitním skórovacím systémem histopatologických nálezů a kteráse zatím používá jen při posuzování chronických změn v experimentálníchstudiích (Yilmaz a spol., 2007). Jednotné posuzování histologických nálezů si ve skutečnosti vynutily velké multicentrické a mezinárodní studie, kdy již nebylo technicky schůdné hodnotit bioptické nálezy jedním patologem. V průběhu let byla Banffská klasifikace průběžně doplňována a aktualizována, poslední doplněk se týkal klasifikace humorálních rejekcí (Racusen a spol., 1999, 2003). Již před rokem na Světovém transplantačním kongresu v Bostonu byly avizovány další změny v Banffské klasifikace, ale teprve v březnu t.r. byly tyto změny publikovány. Hlavní změnou, jak je uvedeno dokonce v nadpisu práce, je zrušení pojmu chronická transplantační nefropatie (CAN) a nahrazení pojmem intersticiální fibróza/tubulární atrofie. Ve skutečnosti nejde o náhradu, ale o zbytek z původního pojmu, protože se nově zavedly pojmy chronické rejekce zprostředkované dárcovsky specifickými protilátkami (chronická humorální rejekce) a zprostředkované T‑buňkami (chronická arteriopatie alloštěpu). Zvláště druhá z nich je v našich končinách často zcela opomíjeným nálezem. Tato nová klasifikace ji však jasně definuje a určuje jasná kritéria pro tuto rejekční vaskulopatii. Zavedení obou typů chronické rejekce je kritické pro zkoušení nových terapeutických přístupů. Bez úpravy této klasifikace by nebylo možno připravit ani nové prospektivní intervenční studie, které by sledovaly úspěšnost léčby chronických rejekcí. To proto, že by vázlo hodnocení bioptických materiálů.

Tato další úprava Banffské klasifikace hodnocení histologických nálezů transplantovaných ledvin se po řadu dalších let stane základním prostředkem dorozumívání se mezi patology a klinickými transplantology. Je jisté, že bude i v budoucnu opravena, tak jak budou k dispozicinové poznatky. Je možné, že již bude doplněna i o metody molekulárně biologické (genové exprese, exprese proteinů), které pomohou vyjádřitse k prognóze lépe než dosud používané metody.

Literatura