Je časná korekce anémie u nemocných v predialýze výhodná?

Kardiovaskulární onemocnění (KVO) jsou nejčastější příčinou morbidity a mortality u pacientů s chronickou renální insuficiencí (CHRI). U nemocných s terminálním renálním selháním je mortalita na KVO 20–40krát vyšší než u stejně staré zdravé populace. Ukazuje se, že snížené hodnoty hemoglobinu (Hb) jsou nezávislým rizikovým faktorem rozvoje hypertrofie levé komory srdeční (LVH) u nemocných s CHRI a současně i faktorem mortality u pacientů s KVO. Přestože anémie u osob s chronickým selháním ledvin má nepochybně multifaktoriální etiologii, největší roli hraje jistě snížená produkce erytropoetinu (EPO). Korekce anémie u nemocných s CHRI vede ke zlepšení celé řady sledovaných parametrů, ať již kvality života, schopnosti pracovat a cvičit, zlepšuje nepochybně i jejich kognitivní, sexuální a imunitní funkce.U nemocných dialyzovaných pak normalizace hodnot hemoglobinu zabraňuje rozvoji dilatace levé srdeční komory a částečně ovlivňuje i hypertrofii levé komory.

Cílem komentované práce bylo v randomizované, prospektivní, otevřené a kontrolované studii probíhající ve 24 centech ve Velké Británii posoudit, zda včasná léčba anémie u predialyzovaných nemocných zlepšuje kvalitu života a KV parametrů v porovnání se skupinou nemocných, kde léčba byla zahájena až za situace, kdy Hb klesl pod 90 g/l.

Do studie bylo zařazeno celkem 197 nemocných ve věku 18–85 let s CHRI a kreatininem v rozmezí 150–500 μmol/l (korespondovalo se stadii chronického onemocnění ledvin 2–5 dle K‑DOQI, nejvíce bylo ve stadiu 4, kolem 65 % v obou skupinách), u nichž byl předpoklad progrese CHRI do terminálního selhání ledvin v průběhu následujících 1–5 let. Nemocní byli randomizováni v poměru 1 : 2 do skupiny A (zahájení léčby anémie v okamžiku poklesu Hb < 110 ± 5 g/l) a skupiny B (jen sledování nemocných a léčba EPO zahájena až při poklesu Hb < 90 g/l po dobu alespoň tří měsíců, nebo dříve při poklesu < 80 g/l či při manifestních symptomech anémie). Nemocní v obou skupinách byli léčeni epoetinem‑α, ve skupině A (65 pacientů) byla iniciální dávka 1 000 IU dvakrát týdně, ve skupině B (celkem randomizováno 132 pacientů, 55 nakonec vyžadovalo léčbu) 2 000 IU třikrát týdně se snahou o udržení cílových hodnot Hb 110 ± 10 g/l. Epoetinem‑α byl aplikován subkutánně (studie byla zahájena v roce 1997) a po zákazu jeho subkutánní aplikace byla studie předčasně ukončena. Nemocní byli dále dlouhodobě sledováni a v případě potřeby byli převedeni na jinou ESA terapii (erytropoetin‑β či darbepoetin). Ze studie byli vyřazeni pacienti, kteří byli v minulosti již léčeni dialýzou či transplantací, nemocní se srdečním selháním třídy NYHA III a IV či manifestní anginou pectoris, nemocní s AV píštělí, nekontrolovatelnou hypertenzí, závažnými respiračními a jinými cévními onemocněními (v závislosti na rozhodnutí vyšetřujícího). Mezi skupinami nebyl rozdíl v zastoupení pohlaví, diabetiků a nemocných s ICHS, všichni pacienti měli uspokojivé zásoby železa a počty nemocných s přítomností více než 10 % hypochromních erytrocytů byly v obou skupinách srovnatelné. Stanovení LVM (left ventricular mass) bylo prováděno pomocí Pennovy rovnice a potřebné parametry byly získávány během echokardiografického vyšetřování zkušenými vyšetřujícími. Primárním cílem studie bylo posoudit, u které skupiny je vyšší LMV (porovnání prostřednictvím Mann‑Whitney U testu). Počty nemocných, kteří dospěli k dialyzačnímu léčení či zemřeli, pak byly porovnávány prostřednictvím χ² testu.

Ve skupině A byla léčba epoetinem‑α zahájena ihned po randomizaci a průměrná týdenní dávka v prvním roce léčby byla 1 471 IU, na konci studie pak 2 281 IU. Ve skupině B trvalo v průměru 13,2 ± 7,9 měsíce, než došlo k poklesu Hb < 90 g/l a musela být zahájena terapie epoetinem‑α. Průměrná dávka byla v prvním roce 820 IU na týden, v posledním roce sledování pak 2 099 IU/týden. Z původního počtu 197 randomizovaných nemocných dokončilo tříleté sledování jen 40 nemocných (20 v každé skupině). Po celou dobu sledování byla koncentrace Hb ve skupině A vyšší než ve skupině B (měřeno ve 4., 8., 12., 16., 20., 24., 28. a 36. měsíci, p < 0,007). Pokud jde o LVM, bylo v obou skupinách zaznamenáno zlepšení nálezu (resp. zmenšení LVM), ale rozdíly mezi skupinami nebyly významné (skupina A pokles z 266,5 ± 99,2 na 218,5 ± 67,9 g; ve skupině B pokles z 253,0 ± 85,1 na 228,2 ± 68,4 g; p = NS). Nicméně při posuzování průměrné změny/úbytku LVM v obou skupinách byl trend k určitému zlepšení patrný spíše ve skupině A než B (‑15,2 ± 80,2 g, p = 0,154; ve skupině B 0,2 ± 70,3 g, p = 0,981). Mezi skupinami nebylo většího rozdílu, pokud šlo o progresi renálního selhání (v průměru 16 měsíců do zahájení dialýzy v obou skupinách). Úmrtí jako příčina ukončení studie bylo zaznamenáno u jednoho nemocného ve skupině A a u pěti nemocných ve skupině B. Celkové přežití nemocných (hodnoceno pomocí Kaplan‑Meierových rovnic) bylo v obou skupinách srovnatelné. V obou skupinách byl zaznamenán poměrně vysoký výskyt nežádoucích příhod (až u 95 % pacientů v obou skupinách), což bylo dáno zřejmě dlouhou dobou sledování a poměrně velkou komorbiditou nemocných.

Závěrem studie je tedy zjištění, že časná korekce anémie nevede k významnému poklesu LVM, ani není spojena s podstatně nižším kardiovaskulárním rizikem pro léčené nemocné.