K poklesu glomerulární filtrace u diabetiků 1. typu dochází časně v závislosti na vývoji mikroalbuminurie

Terminální selhání ledvin se vyvíjí v průběhu života cca u 25 % pacientů s diabetem 1. typu (Krolewski a spol., 2006). Obvykle se předpokládá, že k poklesu glomerulární filtrace dochází až po přechodu mikroalbuminurie v manifestní proteinurii, a pokles glomerulární filtrace byl sledován zejména u diabetiků, kteří již měli glomerulární filtraci významně sníženou obvykle na méně než 1 ml/s (Hovind a spol., 2001). Zejména v poslední době ale přibývá dokladů, které ukazují, že k poklesu glomerulární filtrace (často ještě v rámci normálních hodnot) dochází u diabetiků 1. typu již ve fázi mikroalbuminurie a dokonce i normoalbuminurie. Přítomnost albuminurie tedy nemusí nezbytně předcházet poklesuglomerulární filtrace (Caramori a spol., 2003). U velké části diabetiků 1. typu s mikroalbuminurií může dojít k její regresi, není ale jisté, zda je regrese mikroalbuminurie také provázena stabilizací glomerulární filtrace (Ritz a spol., 2003).

V komentované studii byl sledován vývoj albuminurie a glomerulární filtrace u 1 602 pacientů s diabetem 1. typu, kteří byli vyšetřeni v Joslin Diabetes Center v Bostonu v letech 1991–1992. V průběhu prvních dvou let sledování byl monitorován zejména vývoj albuminurie. Z dalšího sledování bylo v rámci této studie vyřazeno 347 pacientů s manifestní proteinurií, zbylí pacienti byli v následujících 8–12 letech opakovaně kontrolováni v minimálně dvouletých intervalech. Během prvních čtyř let sledování se vyvinula mikroalbuminurie u 109 z 943 původně normoalbuminurickýchpacientů a mikroalbuminurie perzistovala u dalších 312 pacientů, čímž vznikla kohorta celkem 421 mikroalbuminurických pacientů (v této studii byla mikroalbuminurie definována jako albuminurie 30–300 μg/min), jejíž vývoj byl dále srovnáván s kohortou 414 normoalbuminurických pacientů (albuminurie < 30 μg/min). Glomerulární filtrace byla odhadována na podkladě měření sérové koncentrace cystatinu C. Průměrný pokles glomerulární filtrace v nediabetické populaci je cca 1 % za rok (Lindeman a spol., 1985) a glomerulární filtrace neklesá o více než 3,3 % za rok u 95 % pacientů. Podle rychlosti poklesu kalkulované glomerulární filtrace byl proto vývoj renální funkce hodnocen jako stabilizace (pokles menší než 3,3 % za rok) a progrese (pokles větší než 3,3 % za rok).

Pacienti s normoalbuminurií (medián 12 μg/min) a mikroalbuminurií (medián 59 μg/min) se vstupně lišili v délce trvání diabetu (14 vs. 18 let), kuřáctví (35 vs. 53 %), systolickém (117 vs. 122 mm Hg) i diastolickém (70 vs. 75 mm Hg) krevním tlaku, glykovaném hemoglobinu (8,1 vs. 9,0 %), hladině cystatinu C (0,66 vs. 0,76 mg/l) a kalkulované glomerulární filtraci (155 vs. 141 ml/min).

Kalkulovaná glomerulární filtrace zůstávala během sledování stabilizována u většiny pacientů s normoalbuminurií (průměrný pokles o 1 % za rok se nelišil od běžné populace), ale významně klesala u 9 % normoalbuminurických pacientů (v průměru o 4,4 % za rok). Klinicky se normoalbuminuričtí pacienti nijak nelišili od normoalbuminurických pacientů se stabilní renální funkcí. V kohortě mikroalbuminurických pacientů klesala glomerulární filtrace významně u 31 % pacientů (statisticky významně častěji než u normoalbuminurických osob). Mikroalbuminuričtí pacienti s klesajícíglomerulární filtrací byli ve srovnání s mikroalbuminurickými pacienty se stabilní renální funkcí významně starší a měli vyšší glykovaný hemoglobin a sérový cholesterol. Přestože se mikroalbuminuričtí pacienti s poklesem renální funkce vstupně nelišili od mikroalbuminurických pacientů se stabilizovanou renální funkcí ani velikostí albuminurie ani krevním tlakem, v průběhu sledování byl u pacientů s poklesem glomerulární filtrace systolický krevní tlak významně vyšší a albuminurie u pacientů s poklesem glomerulární filtrace v průběhu sledování stoupala, zatímco u pacientů se stabilizovanou glomerulární filtrací albuminurie poklesla.

Mikroalbuminuričtí pacienti byli rozděleni dle vývoje mikroalbuminurie v prvních čtyřech letech do tří skupin: 1) regrese mikroalbuminurie (pokles na méně než 50 % vstupních hodnot, 2) progrese mikroalbuminurie (vzestup na více než dvojnásobek vstupních hodnot), 3) stabilizace mikroalbuminurie (mikroalbuminurie mezi 50–200 % vstupních hodnot). K poklesu glomerulární filtrace o více než 3,3 % za rok došlo u 16,2 % pacientů, u kterých mikroalbuminurie regredovala, u 32,2 % pacientů, u kterýchzůstala mikroalbuminurie stabilní a u 67,7 % pacientů, u kterýchmikroalbuminurie progredovala. Regrese mikroalbuminurie snižovala riziko časného poklesu glomerulární filtrace o 70 % (relativní riziko 0,3), progrese mikroalbuminurie zvyšovala riziko časného poklesu glomerulární filtrace více než šestkrát (relativní riziko 6,5). Relativní riziko časného poklesu glomerulární filtrace bylo 2,5krát vyšší u pacientů s glykovaným Hb > 9 % ve srovnání s pacienty, kteří měli glykovaný Hb < 9,0 %. Vliv systolického krevního tlaku a užívání inhibitorů angiotensin konvertujícího enzymu nebyl statisticky významný.