Akutní pyelonefritida po transplantaci ledviny

Stáhnout článek: PDF
Komentář ke článku

Pelle G, Vikomt S, Levy PP, Hertig A, Ouali N, Chassis C, Arlet G, Rondelu E, Vandewalle A. Acute pyelonephritis represents a risk factor impairing long‑term kidney graft function. Am J Transplant 2007;7:899–907.

Infekce močových cest po transplantaci ledviny (asymptomatická bakteriurie, cystitida a pyelonefritida) představují nejčastější formy bakteriálních infekcí u těchto nemocných. Tyto infekce jsou nepochybně spojeny s expozicí mnoha patogenům bezprostředně po transplantaci ledviny a rovněž s imunosupresivní léčbou. I když jsou infekce močových cest v časném potransplantačním období považovány svou povahou za benigní onemocnění, v pozdním období jsou spojeny se zvýšeným rizikem úmrtí. Dosud je překvapivě málo informací o tom, jaký je vztah akutních pyelonefritid k dlouhodobým výsledkům transplantací ledvin. Odpovědět na tuto otázku bylo cílem této komentované práce.

Retrospektivní studie hodnotila 172 nemocných, kteří podstoupili transplantaci ledviny v letech 2000–2005. U všech nemocných byl při operaci zaváděn ureterální stent, který byl pak cystoskopickypo 4–6 týdnech odstraněn, močovou cévku měli všichni nemocní do pátého pooperačního dne. Většina nemocných byla léčena indukční imunosupresí (basiliximab nebo králičí ATG) s oddáleným podáním cyklosporinu A. Jako aditivní imunosupresivum byl použit mykofenolát mofetil a jen menšina nemocných byla léčena tacrolimem. Antibiotická profylaxe byla podávána při operaci (cefazolin) a standardně po následující tři měsíce (co‑trimoxazol). Všichni CMV séropozitivní nemocní a rovněž ti, kteří dostali ledviny od CMV séropozitivního dárce, byli léčeni tři měsíce ganciclovirem nebo valganciclovirem.

Infekce močových cest byla definována jako počet bakterií > 104 a současně > 104 leukocytů v ml moči, nebo počet bakterií > 105. Akutní pyelonefritida byla definována jako kombinace infekce močových cest s teplotou a jedním z dalších příznaků – bolesti štěpu, dysurie, třesavka, cystitida. Nemocní byli léčeni antibiotiky dle citlivosti, intravenózně do doby, než ustoupily teploty, a následně perorálně. V případě recidivující pyelonefritidy byli nemocní vyšetřeni urologem.

Autoři pro účely analýzy rozdělili soubor na tři skupiny. První skupina byla tvořena těmi nemocnými, kteří nikdy neměli infekci močových cest, druhou skupinu ti, kteří měli jen nekomplikované infekcemočových cest, a třetí skupinu ti, kteří měli akutní pyelonefritidy.

Během pětiletého sledování prodělalo 75 % nemocných alespoň jednu infekci močových cest, nejčastěji se tyto infekce vyskytly během prvních tří měsíců. Častěji onemocněly ženy než muži. Během prvních pěti týdnů po transplantaci byly nejčastějšími patogeny infekcí močových cest P. aeruginosa, Staphylococcus spp. a E. cloacae, mezi 6. a 12. týdnem po transplantaci Enteroccocus sp. a E. coli. Patogeny, vyskytující se po třetím měsíci po transplantaci, byly častěji rezistentní na co‑trimoxazol. Akutní pyelonefritidu prodělalo 18,7 % nemocných, polovina případů byla způsobena E. coli. Mnohorozměrová analýza prokázala, že ženské pohlaví, anamnéza akutních rejekcí a počet infekcí močových cest byly signifikantními riziky pro vznik akutní pyelonefritidy po transplantaci ledviny. Ukázalo se také, že akutní pyelonefritida byla nezávislým rizikovým faktorem spojeným s poklesem funkce štěpu, ale nikoli rizikem pro ztrátu štěpu ve sledovaném období. Autoři této studie tak uzavírají, že pro zlepšení dlouhodobých výsledků transplantací ledvin je nezbytná kontrola infekcí močových cest a akutních pyelonefritid transplantovaných ledvin.

Komentář

Zatímco ve většině transplantačních center přežívá nyní první rok více než 90–93 % transplantovaných ledvin, střední doba funkce štěpů se během posledních 15 let výrazně nezlepšila. Jedním z vysvětlení tohoto neúspěchu jsou i častější infekce močových cest a pyelonefritidy. Výskyt akutních rejekcí je nyní kolem 15–25 %. Dosáhlo se toho pomocí indukčníimunosuprese monoklonálními a polyklonálními protilátkami, a především účinnou udržovací imunosupresí. Tato imunosuprese tak může být spojena s vyšším rizikem infekcí močových cest. Dalším z vysvětlení je častější používání ureterálních stentů a konečně i častý vývoj rezistentních kmenů v důsledku neodůvodněného používání širokospektrých antibiotik a nedodržování zásad antibiotické léčby. Každopádně je dnes jasné, že akutní pyelonefritidy představují nejčastější příčinu hospitalizací nemocných po transplantaci ledviny (Kamath a spol., 2006). Patogeny, které ji způsobují, se liší centrum od centra, ale problémem je jejich rezistence. Léčba komplikovaných infekcí močovýchcest a pyelonefritid transplantovaných ledvin způsobených rezistentnímikmeny klebsiel, enterokoků, E. coli a pseudomonád představuje pro poskytovatele zdravotní péče významné ekonomické náklady, a navíc je spojena se zvýšeným rizikem úmrtí nemocných (Abbott a spol., 2004).

Studie Pellého a spol. velmi dobře popsala výskyt a rizika akutních pyelonefritid během prvních pěti let po transplantaci. I když pyelonefritidy neměly významný vliv na přežití transplantovaných ledvin, způsobily významný úbytek renální funkce štěpů. Je tak možno soudit, že při dlouhodobém sledování by bylo dosaženo statistické významnostii v přežití štěpů. Je pozoruhodné, že i když je výskyt akutních pyelonefritid štěpů vysoký, nejsou k dispozici žádné kvalitní prospektivní studie, které by studovaly nové přístupy k jejich léčbě. Podobně jako ostatní dosud provedené byla také tato studie retrospektivní, a navíc nebyla provedena u velkého souboru nemocných. Přesto je přínosná, protože ukazuje na jasný klinický problém, s nímž se klinický transplantolog potýká každý den. Lze jen doufat, že i editoři významných časopisů budou i v budoucnu upřednostňovat tento typ klinických publikací.

Literatura