Kontrastní nefropatie – prevence a snížení rizika jejího vzniku

Stáhnout článek: PDF
Komentář ke článku

Lameire NH. Contrast‑induced nepropathy – prevention and risk reduction. Nephrol Dial Transpl 2006;21(Suppl 1):i11–i23.

Nefropatie po podání kontrastní látky (CIN) představuje závažnou komplikaci spojenou s užitím iodovaných látek při RTG vyšetřeních. Patofyziologie CIN je komplexní a není doposud objasněna. Předpokládá se, že hlavní roli hrají dřeňové hypoxie a přímá toxicita kontrastní látky na tubulární buňky. Podávání kontrastní látky způsobuje intrarenální vazokonstrikci spoluovlivněnou řadou mediátorů, jako jsou endotelin, vassopresin, kalcium a adenosin s následnou redukcí průtoku krve a renální ischémií, která nejvíce škodí nejcitlivější oblasti renální dřeně. Významnou roli mohou hrát i reaktivní kyslíkové radikály vytvářené polymorfonukleáry atrahovanými do místa poškození renální tkáně, jejichž uvolňování ovlivňuje kalcium a adenosin a také jód v kontrastní látce.

Incidence CIN udávaná v literatuře značně kolísá v závislosti na definici použití CIN, typu vyšetření, objemu a typu kontrastní látky, rizikovosti nemocných (především preexistující renální insuficience a diabetes) a délce působení.

McCullought ve své studii uvádí celkovou incidenci až 14,5 % u nemocných po koronografii. U pacientů bez rizikových faktorů je výskyt značně nižší, kolem 2 % (což je sice zdánlivě nízké procento, nicméně vzhledem k počtu vyšetření s užitím radiokontrastnílátky představuje kolem 600 000 případů za rok v industrializovanýchzemích). U nemocných s mírnou či střední renální insuficiencí (stadium 2–3) a u diabetiků činí již incidence CIN 9–50 %. U nemocných s vysokým rizikem (stadium 4, ev. 5 dle K/DOQI guidelines), zvláště pak při diabetické nefropatii, se může riziko CIN pohybovat až mezi 50–90 %.

Ačkoli jsou v současnosti užívány méně toxické kontrastní látky a také léčebná vyšetření významně pokročila, CIN zůstává významnýmproblémem s ohledem na stále narůstající počet vyšetření (především CT‑angio či MR‑angio), a ten činí průměrně 11 % ročně. Je také zřejmé, že vzhledem k rychle narůstajícímu počtu starších a starých nemocných a diabetiků se zvyšuje riziko vyšetřeníobecně. Tento trend bude pokračovat a projekty WHO ukazujínárůst populace ve věkové skupině ≥ 60 let z 600 milionů v roce 2000 na 1,2 miliardy v roce 2005. Také prevalence diabetu vzroste ze 171 milionů v roce 2000 na 366 milionů v roce 2030. Zatím nebylo nalezeno jednoznačně účinné léčebné opatření a většina postupů je převážně podpůrných. Nejúčinnější jsou stále preventivní opatření, která vymezí rizikové faktory s ohledem na přínos vyšetření. K rozhodujícím opatřením patří následující postupy:

  1. Identifikace rizikových nemocných před samotným vyšetřením kontrastní látkou.
  2. Vysazení nefrotoxických léků a jejich kombinace.
  3. Adekvátní hydratace před vyšetřením, během jeho provedení a následně.
  4. Užití nejméně toxických, ale účinných kontrastních látek.
  5. Užití léčebných postupů s podáváním N‑acetylcysteinu, bikarbonátu, hemodialýzy či hemodialfiltrace.

Komentář

Problematika poškození ledvin kontrastními látkami při RTG vyšetřeních se dostala opět do popředí zájmu v posledním desetiletích, a to v souvislosti s velkým nárůstem počtu vyšetření formou koronografie, CT‑angio, MR‑angio, DSA apod. Ačkoli se užívají méně toxické látky a klasická RTG vyšetření, jako je např. vylučovací urografie, se téměř neprovádějí, užívá se značné množství kontrastní látky především při koronografiích u kardiologicky nemocných, ale i při CT‑angiografii či MR‑angiografii u dalších skupin nemocných. Závažné je zvláště to, že často nejsou údaje týkající se renálních funkcí a pacienti jsou starší a polymorbidní. Řada vyšetření je navíc prováděna ambulantně a nemocní s možným poškozením ledvin nejsou ani následně nefrologicky kontrolováni. Nezřídka je pak překvapením až akutní poškození ledvin či dokonce akutní selhání ledvin s rozvojem klinické symptomatologie a ohrožením života nemocných, např. hyperkalémií či uremickou perikarditidou. Co můžeme v současnosti podniknout z hlediska prevence a klinických opatření při možnosti kontrastní nefropatie:

  1. Je nezbytné provádět všechna vyšetření – s výjimkou vitálních indikací např. při traumatech – při znalosti renálních funkcí. A ve všech případech snížení renální funkce zvážit přínos a riziko vyšetření.
  2. Vyšetření plánovat s možností výskytu kontrastní nefropatie a v dostatečném předstihu vysadit všechny potenciálně nefrotoxické látky a léky (především diuretika a inhibitory ACE, sartany, statiny, fibráty a nefrotoxická antibiotika).
  3. Nemocné včas a průběžně adekvátně hydratovat. Lépe je podat infuzi fyziologického roztoku než spoléhat na pitný režim. Při hydrataci provádět i alkalizaci podáváním bikarbonátu do infuzního roztoku.
  4. Použití N‑acetylcysteinu (NAC) ve snaze ovlivnit stresový metabolismus buňky, a tím zabránit apoptóze či nekróze tubulárních buněk. NAC lze podat v dávce 1 200 mg před výkonem a 600 mg po výkonu (výsledky však nejsou jednoznačné).
  5. Podání neionických a nízkoosmolárních kontrolních látek v co nejmenšídávce.
  6. Užití hemodialýzy s hemodiafiltrací po podání kontrastní látky u rizikových nemocných. Přes řadu rozporných nálezů nebyla metodika obecně přijata, neboť event. dehydratace, hypotenze a iontové změny by mohly stav ještě zhoršit.

V současné době probíhají studie, které mají přispět k algoritmu postupu vyšetření kontrastní látkou u nemocných se sníženou renální funkcí (např. studie NEPHRIC).

Literatura

  • Kategorie: Komentované články
  • Klíčová slova: nefropatie