Vysazení imunosupresivní terapie u nemocných s proliferativní lupusovou nefritidou

Autoři článku si dali za úkol posoudit možnost vysazení imunosupresivní terapie u nemocných s proliferativními formami lupusové nefritidy (LN) z retrospektivně vyhodnocených dat.

Obecně panuje shoda v tom, že z hlediska zabránění ireverzibilního poškození renálního parenchymu je nezbytné včas odhalit nastupující relaps LN, a ten pak agresivně léčit. Řada studií totiž potvrzuje, že opakované relapsy LN jsou velmi silným prediktorem progrese renální insuficience. Poměrně dobře jsou v současné době nastaveny režimy pro indukční léčbu a délku jejího trvání (4–6 měsíců). Na druhou stranu velmi mlhavě jsou definovány režimy pro udržovací léčbu, především z hlediska délky jejího trvání. Dlouhodobá léčba totiž nemocné ohrožuje vedlejšími účinky, které jsou s jejím užíváním spojeny. Týká se to jak kortikosteroidů, tak alkylačních látek či inhibitorů syntézy purinů a pyrimidinů. Je známo, že nemocní se SLE mají zvýšenou incidenci kardiovaskulárních onemocnění, a to jak z důvodu možné přítomnosti antifosfolipidového syndromu, tak především předčasného výskytu aterosklerózy. Pravděpodobnost vzniku akutního infarktu myokardu je u nemocných se SLE obecně pětkrát vyšší, u mladých žen pak až 50krát vyšší v porovnání s věkově odpovídající zdravou populací. A právě vznik aterosklerózy negativně ovlivňuje dlouhodobá kortikoterapie. Navíc je spojena s rizikem dalších známých komplikací (diabetes mellitus, myopatie, oční postižení, osteoporóza, hypertenze). Cytotoxické léky kromě myelotoxického účinku mohou významně ovlivňovat fertilitu těchto mladých pacientek.

Do studie bylo zařazeno 32 z celkového počtu 102 nemocných s lupusovou nefritidou, kteří byli na pracovišti autorů sledováni od roku 1973. U čtyř nemocných byla v biopsii kromě proliferativních forem LN III. a IV. typu zjištěna také spoluúčast neproliferativní nefritidy V. typu. Pacienti (průměrný věk 26 let, 2 muži/30žen), u nichž byla kortikoterapie a/nebo cytotoxická léčba postupně vysazována, museli splňovat nejméně šest měsíců kritéria kompletní či parciální remise onemocnění: inaktivní LN (normální sérové koncentrace kreatininu, proteinurie < 1 g/den, neaktivní močový sediment) a bez známek extrarenálního postižení. Pacienti byli rozděleni do skupiny 1 (po celou dobu sledování nevyvinuli relaps), skupiny 2 (vyvinuli renální relaps) a skupiny 3 (kontrolní skupina z těch nemocných, u nichž terapie nemohla být vysazena).

Nefritický relaps byl definován jako vzestup sérové koncentrace kreatininu o více než 30 % oproti předcházejícím hodnotám spolu s aktivním močovým sedimentem a jakýmkoli vzestupem proteinurie. Jako nefrotický relaps byl označován vzestup proteinurie o více než 2 g/den, pokud vstupně byla < 3,5 g/den, či došlo ke zdvojnásobení proteinurie v případě, že vstupně byla > 3,5 g/den, za současně stabilní renální funkce. Renální selhání bylo definováno jako zdvojnásobení sérové koncentrace kreatininu trvající déle než šest měsíců při hodnotě > 176 μmol/l. Naopak kompletní remise byla definována jako sérová koncentrace kreatininu < 100 μmol/l, proteinurie < 0,2 g/den a negativní močový sediment. Parciální remise se od kompletní lišila jen velikostí proteinurie, která byla v rozmezí 0,2–2,0 g/den.

Imunosupresivní léčba byla vysazena u 32 nemocných v průměru po 38 měsících od provedení renální biopsie. V té době bylo 24 nemocných v kompletní remisi, zbylých osm mělo medián proteinurie 1,05 g/den. Následně byli nemocní sledováni v průměru 203 měsíců. Kritéria pro zařazení do skupiny jedna splnilo celkem 15 nemocných. Ve skupině dvě bylo 17 pacientů, medián doby do vzniku relapsu byl 34 měsíců. S ohledem na charakter relapsů bylo pět nefritických, osm nefrotických a čtyři extra-renální. Celkem byly pozorovány dva faktory, jimiž se obě skupiny významně lišily: jednak celkovou dobou trvání léčby, jednak celkovou dobou trvání remise. Ve skupině 1 (bez relapsu) trvala celková doba léčby 57 měsíců oproti 30 měsícům ve skupině 2 (s relapsem) (p < 0,009), a celková doba trvání remise byla v první skupině 24 měsíců oproti 12 měsícům ve skupině druhé (p < 0,02). Určitý vliv zde mohlo sehrát i to, že ve skupině 2 bylo méně nemocných léčeno kombinovanou imunosupresivní terapií (jen 59 % vs. 93 % ve skupině 1). Léčba kortikosteroidy byla srovnatelná jak co do typu, tak dávek podávaných preparátů. Při pokračování sledování zůstalo 12 nemocných ve skupině jedna v kompletní remisi, dva nemocní měli malou proteinurii a jedna nemocná zemřela (krvácení do mozku při pozitivitě antifosfolipidových protilátek). U skupiny dvě, kde byla po vzniku relapsu zahájena kombinovaná imunosupresivní léčba, se v dalším sledování 14 nemocných dostalo opět do kompletní remise, jeden nemocný měl malou proteinurii, u jednoho došlo ke zdvojnásobení sérové koncentrace kreatininu i přes léčbu a jedna nemocná zemřela (na následky sekundárního karcinomu prsu).