Kombinovaná terapie arteriální hypertenze

Velké metaanalýzy hypertenzních pacientů jasně prokazují, že vzestup systolického TK v každé věkové skupině je spojen s velmi výrazným vzestupem kardiovaskulárního nemoci (Lewington, 2002). Při každém zvýšení systolického TK o 20 mm Hg či zvýšení diastolického TK o 10 mm Hg se zdvojnásobuje riziko kardiovaskulárního onemocnění. A naopak – výsledky metaanalýz studií zabývajících se léčbou systolické hypertenze prokázaly, že snížení systolického TK o každých 20 mm Hg je provázeno snížením kardiovaskulární nemoci zhruba o 40–45 % (Staessen, 2001). Z uvedených údajů vyplývá význam arteriální hypertenze pro kardiovaskulární riziko i příznivý dopad léčby hypertenze pro snížení tohoto rizika. Navzdory těmto nálezům ukazují dostupné epidemiologické údaje z celého světa, že TK < 140/90 mm Hg dosahuje méně než jedna třetina nemocných s arteriální hypertenzí. Jde o nemocné, u nichž byla stanovena diagnóza arteriální hypertenze a také zahájena její léčba, avšak z určitých důvodů byla kontrola hypertenze ponechána na neuspokojivých hodnotách.

Příčiny neuspokojivé kontroly arteriální hypertenze: V současné době je k dispozici více než 125 antihypertenzních léků, a to léků velmi účinných. Je tedy otázkou, proč zůstává kontrola hypertenze na této neuspokojivé úrovni a v čem bychom měli změnit náš přístup, aby se tento stav změnil. Jednou z možných příčin neuspokojivé kontroly arteriální hypertenze je dosud používaný princip odstupňované léčby, resp. léčby hypertenze postupnými kroky („stepped care approach“). V rámci tohoto léčebného přístupu k chronicky nemocným je doporučena léčba omezeným počtem léků v co nejnižším dávkování. Ačkoli je tento koncept v platnosti nejméně posledních 30 let, lze z dosavadních výsledků kontroly hypertenze (tj. zlepšení kontroly hypertenze za uvedené období pouze o 5 %) rozumně soudit, že nesplnil očekávání a selhal. Důvod selhání spočívá v mechanismu protichůdného působení žádoucích vs. nežádoucích účinků léku, který se uplatňuje při zvyšování dávky antihypertenziva. V závislosti na vazbě dávka – účinek je klinik v rámci konceptu odstupňované léčby nucen při zvyšování dávky antihypertenziva zvolit ten důležitější přínos daného léku (dosažení antihypertenzního účinku vs. vyšší výskyt nežádoucích účinků). Často je tak adekvátní kontrola arteriální hypertenze obětována na úkor zachování nežádoucích účinků na přijatelné úrovni.

Řešení: kombinovaná léčba – větší účinnost: Řešení uvedeného problému spočívá v uplatnění kombinované léčby. Z hlediska účinnosti lze uvést, že použití kombinace dvou antihypertenzních látek je vždy spojeno s větším účinkem než podání jedné látky ve vysoké dávce. Jako příklad lze uvést kombinaci malé dávky hydrochlorothiazdu (HCT) (6,25 mg) + malé dávky bisoprololu (10 mg), která je účinnější než každá z obou samostatných látek podaných samostatně ve vysoké dávce (HCT 25 mg či bisoprolol 40 mg) (Frishman, 1994). Podobné výsledky lze pozorovat při porovnání kombinace některého blokátoru receptorů pro angiotensin II (ARB) + malé dávky HCT (12,5 mg) versus vysoké dávky ARB v monoterapii (Chrysant, 2004). Pro klinické účely je důležité zjištění, že použití kombinace komplementárních látek (pro léčbu hypertenze) je zhruba trojnásobně výhodnější v porovnání se zvyšováním jedné látky použité v monoterapii.

Kombinovaná léčba – menší počet nežádoucích účinků: Použití kombinované léčby je provázeno stejným či menším počtem nežádoucích účinků než při použití jedné látky o vyšší dávce v monoterapii. Zatímco např. užití beta-blokátorů či diuretik ve vyšších dávkách je spojeno s výskytem značného počtu nežádoucích účinků, vede kombinace těchto léků k výraznému poklesu TK při výskytu nežádoucích účinků s četností srovnatelnou s podáním placeba. Přidání inhibitoru ACE do kombinace k blokátoru kalciového kanálu dihydropyridinového typu vede ke snížení výskytu otoků, a to přes větší pokles TK, než při podání blokátoru kalciového kanálu v monoterapii (zprostředkováno snížením kapilárního tlaku při kombinované léčbě). Podobně mohou být nežádoucí metabolické účinky diuretik zmírněny po přidání ARB či inhibitorů ACE. Za určitých okolností lze tak složením látek v kombinaci dosáhnout, aby byl vektor účinku a bezpečnosti zamířen při podání léčby stejným směrem.

Role fixních terapií: Tento koncept umožnil použít vyšší dávky fixních kombinací. Zatímco běžná dávka HCT užitého v monoterapii nepřesahuje obvykle 12,5 mg, obsahují mnohé nové fixní kombinace antihypertenzních látek HCT v dávce 25 mg. Ukázalo se totiž, že přidáním 12,5 mg HCT ke stávající kombinaci inhibitor ACE + HCT (v dávce 12,5 mg) lze dosáhnout dalšího výrazného poklesu TK při přijatelném vzestupu nežádoucích účinků. Compliance u nemocných léčených fixní kombinační léčbou bývá zvýšená v důsledku jednoduššího léčebného režimu (jednodušší dávkování nebo menší počet užívaných tablet). Další výhodou je skutečnost, že díky rychlejší úpravě arteriální hypertenze lze dosáhnout časnější redukce kardiovaskulárních příhod.

Je obava z nadměrné léčby oprávněná? V praxi je často snížení TK do rozmezí normálních hodnot vnímáno jako zcela uspokojivý výsledek antihypertenzní léčby. Ve světle údajů zdůrazňujících potřebu docílit nízkých hodnot TK, coby předpokladu prevence kardiovaskulárních příhod, se jeví kombinace léků jako velmi dobře odůvodnitelná, pokud přispěje k uspokojivé kontrole hypertenze, často s hodnotami TK nižšími, než jakých by bylo možno dosáhnout pouhou monoterapií.