„Nízká dávka“ dopaminu zhoršuje renální perfuzi u nemocných s akutním selháním ledvin

Stáhnout článek: PDF
Komentář ke článku

Lauschke A, Teichgräber UKM, Frei U, Eckart, KU. „Low-dose“ dopamin worsens renal perfusion in patients with renal failure. Kidney Int 2006;69:1669–1674.

Nízké, tzv. perfuzní dávky dopaminu se dosud často užívají na jednotkách intenzivní péče pro předpokládaný renoprotektivní efekt, ale řada prospektivních i retrospektivních studií v poslední době tento účinek nepotvrdila. Vzhledem k heterogenitě sledovaných pacientů chyběla dosud prospektivní, dvojitě slepá, randomizovaná kontrolovaná studie s cross-over designem, kterou realizovali výše uvedení autoři v souboru celkem 40 nemocných: 10 nemocných bez známek akutního selhání ledvin (ARF) a 30 s ARF (z nichž 20 nedostávalo noradrenalin a 10 ano). Nemocní byli hospitalizováni na jednotce intenzivní péče Univerzitní kliniky v Charité v Berlíně. Základní diagnózy byly značně heterogenní (kardiovaskulární výkony, krvácení do GIT, akutní koronární syndrom a srdeční selhání komplikované močovou infekcí), dva nemocní byli ventilováni. Ve skupině ARF bylo ventilováno 73 % nemocných a základní diagnózy zahrnuly sepsi, pankreatitidu, pneumonii, srdeční selhání, krvácení do GIT a CNS.

Jedenáct nemocných s ARF bylo oligoanurických. Pomocí dopplerovské sonografie byl měřen index rezistence (RI) a pulsatilní index (PI) při podávání dopaminu v dávce 2 μg/kg/min a placeba ve čtyřech následujících periodách po 60 min u všech vybraných skupin.

Byl prokázán rozdíl mezi skupinou bez ARF, kde byl vasodilatační účinek částečně prokázán, a skupinou s ARF, kde podání dopaminu indukovalo paradoxně vasokonstrikci, a to především ve skupině nad 55 roků věku (22 nemocných) bez ohledu na systémovou hemodynamiku, a dále u nemocných bez podávání noradrenalinu. Dle autorů studie jsou tak přineseny důkazy o tom, že nízké dávky dopaminu nevedou při ARF k vasodilataci, a tedy k podpoře perfuze i diurézy, ale naopak renální perfuzi zhoršují.

Komentář

Dopamin je endogenní katecholamin, který ovlivňuje více katecholaminových receptorů v závislosti na podané dávce. Infuzní podávání dávky 2–5 μg/kg/min má primárně dopaminergní účinek, zatímco u dávky převyšující 5 μg/kg/min převažuje účinek β-adrenergní s ovlivněním účinku α-adrenergního. Déle než tři poslední desetiletí se tyto nízké dávky dopaminu (< 5 μg/kg/min) široce užívaly v intenzivní medicíně s vizí pozitivního renoprotektivního účinku. Podkladem pro tyto hypotézy byly nálezy u zdravých jedinců a experimentálních zvířat, u nichž podávání nízkých dávek dopaminu vedlo k vasodilataci, vzestupu průtoku krve ledvinou a zvýšení diurézy. Předpokládalo se, že dopamin v této dávce může též snížit vasokontrikci vyvolanou noradrenalinem, a to 1) stimulací dopaminergních receptorů-1 v renálních cévách, 2) dopaminergeních receptorů-2 inhibujících uvolnění noradrenalinu z presynaptického nervového zakončení a 3) ovlivněním receptorů- 1 a -2 v tubulárních buňkách inhibitujících Na+/K+/ ATPázu, a tím indukující natriurézu. V poslední době však byly tyto účinky u nefrologických nemocných zpochybňovány. Některé studie ukazovaly vliv alespoň na diurézu. Prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie Australské a Novozélandské společnosti intenzivní péče však žádné pozitivní účinky nepotvrdila. Navíc ukázala, že nízké dávky dopaminu nezastaví rozvoj ARF a jeho reverzibilitu, ani neovlivní potřebu dialyzačního léčení. Z komentovaného článku navíc vyplývá, že je rozdíl v účinku dopaminu u nemocných bez ARF (částečný vliv) a s ARF (zhoršená perfuze), a to i vzhledem k věku (horší výsledky nad 55 roků věku).

Je tedy zřejmé, že systematické podávání nízkých dávek dopaminu u nemocných s koncentrací kreatininu > 200 μg/l nemá prokazatelně žádné krátko- ani dlouhodobé pozitivní účinky.

Literatura