Renální biopsie může být u systémového lupus erythematodes (SLE) přínosná i u pacientů s malou proteinurií

Stáhnout článek: PDF
Komentář ke článku

De Rosa M, Rocha AS, De Rosa G, et al. Low‑Grade Proteinuria Does Not Exclude Significant Kidney Injury in Lupus Nephritis. Kidney Int Rep 2020;5:1066–1068.

Postižení ledvin je častým a závažným projevem systémového lupus erythematodes (SLE), jenž se vyskytuje asi u 50–70 % dospělých pacientů s tímto onemocněním. Biopsie ledvin je u SLE indikována pro potvrzení diagnózy lupusové nefritidy (LN) i volbu optimálního léčebného postupu u pacientů s proteinurií (se současnou hematurií nebo bez ní) a/nebo se zhoršenou renální funkcí. Proteinurie je u LN obecně považována za klíčový ukazatel a např. doporučení American College of Rheumatology (ACR)1 navrhují provádět renální biopsii u pacientů s proteinurií vyšší než 1 g/den nebo s proteinurií vyšší než 0,5 g/den doprovázenou hematurií nebo přítomností buněčných válců. Již dříve však byly publikovány studie popisující významné nálezy v biopsiích pacientů se SLE a minimální proteinurií.2,3 Cílem komentované retrospektivní studie bylo u pacientů s LN zhodnotit proteinurii v době renální biopsie a posoudit, zda je současná, pro indikaci k biopsii doporučovaná hranice proteinurie > 0,5–1 g/den dostatečná.

Do studie bylo zařazeno 222 pacientů se SLE, kteří v univerzitní nemocnici v Buenos Aires podstoupili v letech 2008–2017 biopsii ledvin. Většina pacientů (79 %) měla proteinurii ≥ 0,5 g/den, ale biopsii podstoupilo také 46 pa­cien­tů s proteinurií < 0,5 g/den, z nichž všichni měli glomerulární hematurii a u pěti pacientů byla koncentrace kreatininu vyšší než 88 µmol/l (1 mg/dl), 25 pacientů pak mělo proteinurii dokonce nižší než 0,25 g/den.

Okolo 85 % pacientů s proteinurií nižší než 0,5 g/den a 76 % s proteinurií nižší než 0,25 g/den mělo LN třídy III nebo IV (±V), žádný z těchto pacientů neměl LN třídy I a jen 11 pacientů, resp. 20 % mělo LN třídy II. Většina pacientů s malou proteinurií také měla v biopsii již známky chronického postižení ledvin, pouze osm pacientů (17 %) mělo index chronicity nulový. Index aktivity i chronicity v biopsiích byl ale u pacientů s proteinurií převyšující 0,5 g/den vyšší než u pacientů s proteinurií nižší.

Pacienti s proteinurií vyšší a nižší než 0,5 g/den se významně nelišili v základních klinických ukazatelích (věk, pohlaví, předchozí délka trvání SLE) ani laboratorních (pozitivita autoprotilátek, hodnoty komplementu), pouze renální funkce byla lepší u skupiny pacientů s nižší proteinurií.

Závěrem autoři shrnují, že pacienti se SLE a aktivním močovým sedimentem, ale s malou proteinurií (< 0,5 g/den) mohou mít v renální biopsii závažný nález, který vyžaduje agresivní léčbu, a provedení biopsie ledvin by proto mělo být zváženo i u těchto pacientů.

Komentář

Systémový lupus erythematodes (SLE) je autoimunitní onemocnění charakterizované tvorbou autoprotilátek proti orgánově nespecifickým antigenům a postihující zejména ženy ve fertilním věku. Klinický i laboratorní obraz onemocnění je velmi heterogenní, s možným postižením mnoha orgánů, z nichž postižení ledvin patří k prognosticky nejzávažnějším.4 Biopticky ověřená lupusová nefritida (LN) je spolu s pozitivitou autoprotilátek podle kritérií SLICC (Systemic Lupus In­ter­na­tio­nal Collaborating Clinics) z roku 2012 dostatečná pro stanovení diagnózy SLE5 a i v klasifikačních kritériích ­EULAR/ACR (European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology) z roku 20196 je váha LN (zejména třídy III a IV) ze všech kritérií nejvyšší.

Provedení renální biopsie je u pacientů se SLE obecně doporučováno pro definitivní potvrzení diagnózy LN, určení prognózy i optimalizaci volby terapeutického postupu; toto schéma zatím nebylo nahrazeno žádným jiným (méně invazivním) postupem zahrnujícím jen laboratorní a/nebo klinické ukazatele.7 Je známo, že močový nález (proteinurie, někdy až nefrotická, a/nebo hematurie) i úroveň renální funkce nemusejí vždy korelovat se závažností bioptického nálezu,4 jak bylo nakonec potvrzeno i v komentované studii. Současná doporučení ACR1 indikují renální biopsii u pacientů se SLE a proteinurií převyšující hodnotu 0,5–1 g/den (nižší proteinurie platí, pokud je zároveň přítomna hematurie či buněčné válce) a/nebo při snížené renální funkci. Evropská doporučení EULAR/ERA‑EDTA (European League Against Rheumatism/European Renal Association‑European Dialysis and Transplant Association) pak podobně doporučují renální biopsii u pacientů se známkami postižení ledvin, zejména u pacientů s perzistující proteinurií ≥ 0,5 g/24 hodin (resp. s odpovídajícím poměrem protein/kreatinin ≥ 500 mg/g v ranní moči) a/nebo s poklesem renální funkce.7

Komentovaná práce, stejně jako některé předchozí,2,3 prokázala, že u části pacientů se SLE může být biopsie vhodná a přínosná i při nižší proteinurii. Přestože se prognóza pacientů s LN v posledních desetiletích nepochybně zlepšila, stále zůstává nezanedbatelná část pacientů s LN, kteří dospějí k renálnímu selhání s nutností náhrady funkce ledvin. Jedním ze známých, a přitom potenciálně ovlivnitelných nepříznivých prognostických faktorů je u LN i opožděná renální biopsie s vyšší mírou chronických (a tedy nevratných) změn v biopsii,8 které sice byly zčásti přítomny i u pacientů s malou proteinurií v komentované studii, jejich míra byla ale přece jen nižší než u pacientů s vyšší proteinurií. Přítomnost chronických změn i stejná předchozí délka trvání onemocnění (kolem 12 měsíců) u skupin pacientů s nízkou i vyšší proteinurií spíše svědčí proti možnému vysvětlení, že by malá proteinurie byla dána jen časnou (počínající) fází LN, i když to zcela vyloučit nelze.

Zásadní klinickou otázkou, na kterou uvedená retrospektivní studie nedokáže odpovědět, je, zda by pacienti s malou proteinurií a závažným bioptickým nálezem LN III nebo IV mohli být léčeni jiným (méně agresivním) způsobem než pa­cien­ti s proteinurií vyšší. Celistvý pohled na léčbu LN7 dnes jako její cíl kromě dlouhodobého přežití pacientů, zachování renální funkce i prevence relapsů onemocnění zdůrazňuje i zamezení vzniku orgánového postižení a zlepšení kvality života pacientů, tedy faktorů, které jsou mnohdy limitovány právě nežádoucími účinky dlouhodobě podávané imunosupresivní terapie.

Obecně platná doporučení pro indikaci k renální biopsii u SLE nás nasměrují u většiny pacientů, ale stejně jako v mnoha jiných oblastech nefrologie i medicíny i zde platí, že je třeba uplatnit individuální přístup ke každému pacientovi s pečlivým zvážením možného přínosu i rizik zvoleného postupu i s přihlédnutím k přání pacienta. Je dobré myslet na to, že minimálně u části pacientů se SLE (a aktivním močovým sedimentem) může být nález v renální biopsii významný i v případě menší proteinurie.

Literatura

  1. Hahn BH, McMahon MA, Wilkinson A, et al. American College of Rheumatology guidelines for screening, treatment, and management of lupus nephritis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64:797–808.
  2. Mavragani CP, Fragoulis GE, Somarakis G, et al. Clinical and laboratory predictors of distinct histopathologic features of lupus nephritis. Medicine 2015;94:e829.
  3. Christopher‑Stine L, Siedner M, Lin J, et al. Renal biopsy in lupus patients with low levels of proteinuria. J Rheumatol 2007;34:332–335.
  4. Hrušková Z, Tesař V. Lupusová nefritida – novinky v léčbě. Postgrad Med 2015;17:478–482.
  5. Petri M, Orbai AM, Alarcon GS, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2012;64:2677–2686.
  6. Aringer M, Costenbader K, Daikh D, et al. 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology classification criteria for systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2019;78:1151–1159.
  7. Fanouriakis A, Kostopoulou M, Cheema K, et al. 2019 Update of the Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association‑European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA‑EDTA) recommendations for the management of lupus nephritis. Ann Rheum Dis 2020;79:713–723.
  8. Maroz N, Segal MS. Lupus nephritis and end‑stage kidney disease. Am J Med Sci 2013;346:319–323.