Kdy zahájit náhradu funkce ledvin u akutního poškození ledvin – konec spekulacím?

Stáhnout článek: PDF
Komentář ke článku

STARRT‑AKI Investigators, et al. Timing of Initiation of Renal‑Replacement Therapy in Acute Kidney Injury. N Engl J Med 2020;383:240–251.

Frekvence používání náhrady funkce ledvin u těžších forem jejich akutního poškození (AKI) je celosvětově stále na vzestupu. Kontinuální metody náhrady funkce ledvin (CRRT) jsou nejčastěji používanými technologiemi orgánové podpory u kriticky nemocných pacientů na jednotkách intenzivní péče (JIP). Nefrologům ani intenzivistům nečiní problém rozhodnout o napojení pacienta na některou z forem náhrady funkce ledvin (RRT) v případě život ohrožujících komplikací AKI (jinak neřešitelné závažné hyperkalemie, plicní otok, projevy uremie či život ohrožující intoxikace dialyzovatelným jedem). Klinické dilema však nastává v případě těžších forem AKI bez přítomnosti uvedených absolutních indikací. Typickým příkladem je pacient v septickém šoku s multiorgánovou dysfunkcí, jejíž součástí je i závažné AKI. V těchto situacích je rozhodnutí o zahájení RRT obvykle velmi individuální, zohledňující poměr mezi přínosem a riziky a často také zvyklosti/filozofii pracovišť. Zastánci časného napojení na RRT argumentují teoretickým přínosem časné kontroly homeostázy (tekutinové, elektrolytové, acidobazické, eliminací toxických solutů, či dokonce mediátorů zánětlivé odpovědi) a tím zmírněním inflamatorního prostředí a rychlejším dosažením hemodynamické stability. Odpůrci příliš časné indikace, resp. obhájci zdrženlivější taktiky v indikaci k (C)RRT poukazují na rizika komplikací (cévní přístup, bioinkompatibilita membrán, důsledky antikoagulačních opatření, riziko hemodynamické nestability, často nečitelný zásah do farmakokinetiky léků, především antibiotik, nekontrolované ztráty stopových prvků, vitaminů, aminokyselin, opožděné zotavení funkce ledvin, napojení pacientů s perspektivou spontánního zotavení, nároky finanční a personální apod.). Hlavní příčinou sporů v otázce správného načasování RRT je značná heterogenita (ve smyslu studované populace a definice „časné“ a „oddálené“ indikace k RRT) dosud provedených klinických studií a z toho plynoucí ostrá protichůdnost jejich závěrů – studie ELAIN (JAMA, 2016), AKIKI (NEJM, 2016), IDEAL‑ICU (NEJM, 2018). Velké očekávání tedy provázelo výsledky studie STARRT‑AKI (Standard versus Accelerated initiation of Renal Replacement Therapy in Acute Kidney Injury trial).

Do studie STARRT‑AKI (15 zemí, 168 JIP, 2015–2019) bylo zařazeno 3 019 kriticky nemocných pacientů s těžkou formou AKI. Ta byla definována splněním jedné ze tří podmínek: dvojnásobné zvýšení koncentrace kreatininu oproti výchozí hodnotě, hodnota kreatininu v séru > 354 µmol/l, diuréza < 6 ml/kg za 12 hodin. Vyloučeni byli pacienti splňující v době randomizace absolutní indikace k RRT. Do studie nebyli rovněž zařazeni nemocní s pokročilým chronickým onemocněním ledvin či pacienti se specifickou příčinou AKI (rychle progredující glomerulonefritida [RPGN], trombotická trombocytopenická purpura [TTP], akutní intersticiální nefritida [AIN]). Pacienti byli randomizováni buď do skupiny „časného, resp. akcelerovaného“ napojení na RRT (zahájení co nejdříve, nejpozději do 12 hodin od naplnění kritérií těžkého AKI), nebo do skupiny „kontrolní, resp. odložené“ (zahájení RRT při perzistujícím AKI s nárůstem koncentrace kreatininu > 50 % nad hodnotu v době randomizace či při splnění některé z absolutních indikací). Průměrná hodnota kreatininu ve skupině „časné“ byla v době zahájení RRT 327 µmol/l, ve skupině „odložené“ 433 µmol/l. Forma RRT byla v gesci ošetřujícího lékaře (CRRT 68 % vs. 70 %; intermitentní hemodialýza [IHD] 27 % vs. 25 %; prodloužená hemodialýza s nízkou účinností [SLED] 5 % vs. 4 %). Re­gio­nál­ní citrát byl nejčastější formou antikoagulace okruhu.

Náhrada funkce ledvin byla zahájena u 97 % pacientů ve skupině „časné“ strategie a jen u 62 % pacientů ve skupině „odložené“ strategie. Nebyly shledány žádné rozdíly v 90denní mortalitě (44 % v obou skupinách, primární cílový ukazatel studie, analýza podle původního léčebného záměru [intention to treat, ITT]). Pacienti randomizovaní do „časné“ skupiny měli větší pravděpodobnost, že zůstanou v 90 dnech závislí na náhradě funkce ledvin (10 % vs. 6 %) s častější potřebou rehospitalizace (21 % vs. 7 %). Nežádoucí příhody (zejména hypotenze, hypofosfatemie) byly rovněž častější v „časné“ skupině (23 % vs. 17 %). Bez rozdílu mezi skupinami byly mortalita na JIP, v nemocnici a všechny předdefinované podskupiny.

Komentář

Studie STARRT‑AKI poskytuje zatím nejrobustnější důkazy v otázce načasování RRT u kriticky nemocných pacientů se závažnou formou AKI. Výsledky jsou díky rozsáhlé multicentrické, globální povaze široce aplikovatelné (externí validita). Uspořádání a vlastní provedení studie nezavdávají legitimní důvody k hrubému zpochybnění výsledků. Jak tedy tato studie promluví do interpretace kontroverzních nedávných randomizovaných kontrolovaných studií (ELAIN, AKIKI, IDEAL­‑ICU), a především, jak ovlivní klinickou praxi? Stručné srovnání všech těchto studií poskytuje tabulka 1.

Všechny multicentrické studie shodně ukazují, že časné zahájení RRT (jakkoliv problematicky je otázka načasování definovatelná) nepřináší pacientům větší naději na přežití, a shodně také dokládají, že časná intervence vede ke zbytečnému napojení nemalého počtu pacientů na mimotělní metodu. STARRT‑AKI navíc vysílá silný signál, že časné a zřejmě i každé zbytečné napojení pacienta na RRT může negativně ovlivnit obnovení renálních funkcí. STARRT‑AKI také podporuje závěry studie IDEAL‑ICU, a sice to, že ani samotná populace pacientů s AKI v sepsi či septickém šoku nemá z časné indikace RRT žádný prospěch. Velmi důrazně tak zpochybňuje, resp. vyvrací stále živé teoretické naděje, že kromě klasických účinků (kontrola volemie, acidobazické rovnováhy, elektrolytů, clearance uremických toxinů) může RRT příznivě ovlivnit osud pacientů svými „non‑klasickými“ účinky (clearance toxických mediátorů – prozánětlivých cytokinů a alarminů [damage (danger)‑associated molecular patterns, DAMPs]). Je potřeba konečně přijmout skutečnost, že stávající konvenční metody náhrady funkce ledvin nemají enigmatické pluripotentní účinky, tj. schopnost zasáhnout příznivě do složité patofyziologie kritických stavů.

Metody náhrady funkce ledvin mají v péči o kriticky nemocné zcela jistě své nezastupitelné místo. Díky klinickým studiím STARRT‑AKI, AKIKI a IDEAL‑ICU se nicméně pozvolna řadí po bok jiným intervencím z prostředí intenzivní péče, u kterých zdrženlivější konzervativní přístup (strategie „watchful waiting“, či dokonce „less is more“) vedl k lepším léčebným výsledkům, či přinejmenším k non‑inferioritě. Ukazuje se také, že jsme si diskusí nad časným versus odloženým načasováním RRT zřejmě kladli špatnou otázku. Ptejme se nyní při úvahách o indikaci k napojení pacienta na některou z metod RRT otázkou „proč“, nikoliv „kdy“. RRT jsou a zřejmě na dlouho ještě zůstanou pouze částečnou náhradou funkce ledvin, bez jiných „enigmatických“ účinků.

TAB. 1 Srovnání klíčových studií k otázce načasování RRT u AKI