Výběr antihypertenzní léčby u nemocných s metabolickým syndromem – je čas pro změnu v doporučení?

Nemocní s hypertenzí a metabolickým syndromem (MS) mají vysoké riziko rozvoje kardiovaskulárních, ale i renálních onemocnění. V této skupině nemocných nejsou dosud data z velkých randomizovaných studií, která by definovala nejvhodnější výběr antihypertenzních léčiv. Většina autorů se však přiklání k preferenčnímu podávání inhibitorů ACE jakožto léků první volby. Blokátory kalciového kanálu jsou léky druhé volby a beta-blokátory spolu s thiazidy, jakožto léky nejméně vhodné, jsou až ve volbě třetí (např. guidelines Evropské společnosti pro hypertenziz roku 2007). Uvedené doporučení vychází z vedlejšího metabolického účinku thiazidů a beta-blokátorů, které mohou ve srovnání s inhibitory ACE či beta-blokátory ovlivňovat koncentraci tuků v krvi a glykémii.

Wright a spol. recentně publikovali analýzy podskupiny probandů studie ALLHAT k objasnění otázky, zda v této studii léčba nemocných s hypertenzí a metabolickým syndromem thiazidy a beta-blokátory představuje riziko a měla by být užita spíše výjimečně. Autoři uzavírají, že v této studii tomu tak není, protože primární sledovaný ukazatel byl zaměřen na kardiovaskulární komplikace typu IM, a tady žádný rozdíl prokázán nebyl. Při podávání diuretik bylo navíc méně často přítomno chronické srdeční selhání (sekundární sledovaný ukazatel) než např. při podávání kalciových blokátorů či inhibitorů ACE.

Studie ALLHAT byla uskutečněna u více než 40 000 pacientů s použitím čtyř léčebných režimů: thiazidového diuretika chlortalidonu, kalciového blokátoru amlodipinu, inhibitoru ACE lisinoprilua antagonisty α-adrenergního receptoru doxazosinu. Beta-blokátory a sympatolytika bylo možné doplnit jako léky druhé volby, hydralaziny jako volbu třetí.

Při interpretaci výsledků byl určitým problémem fakt, že režim spojený s podáváním diuretika snižoval systolický TK více než samotné podávání inhibitorů ACE či blokátorů kalciových kanálů. Jinak řečeno, i při významném poklesu TK nebyl dopad na kardiovaskulární komplikace rozdílný. Přes polemické diskuse o výběru léčiv v jednotlivých větvích a vedlejší metabolický účinek výsledky studie nepochybně dlouhodobě ovlivnily preskripci antihypertenziv a závěry doporučení antihypertenzní léčby s volbou thiazidůjakožto léků první volby (např. Guidelines US JNC 7 z roku 2003).

Wright a spol. analyzovali metabolické a kardiovaskulární nálezy vyplývající ze studie ALLHAT s ohledem na původ a přítomnost známek metabolického syndromu (definován jako hypertenze + alespoň dva další faktory: hyperglykémie či diabetes, obezita s BMI > 30, hypertriglyceridémie či snížená hodnota HDL cholesterolu). Potvrdili, že ve skupině léčené thiazidy byly menší, ale přetrvávající metabolické odchylky významně častější než v ostatních skupinách. Je však třeba konstatovat, že v protokolu studie nebyla plně zachyzachycena data používaná např. v definici MS dle IDF zohledňující dále obvod pasu (či poměr pas/boky), hodnota glykovaného hemoglobinu či LDL cholesterolu. Stejně zde nebyla systematicky zachycena mikroalbuminurie či proteinurie. Při srovnání výskytu rozvoje diabetu 2. typu u pacientů s MS (bez manifestního diabetu na začátku studie), byl zachycen jeho výskyt v rameni s chlortalidonem v 17,1 %, u amlodipinu v 16 % a u lisinoprilu ve 12,6 % (p < 0,05).

Přes výše uvedené názory Wrightovy skupiny je nepochybné, že porušený metabolický profil představuje dlouhodobě významné riziko rozvoje kardiovaskulárních komplikací, což platí především pro černošskou populaci. Studie ALLHAT sledovala nemocné v průměru 4,9 roku. Při delším sledování, jako tomu bylo např. ve studii SHEP (14,3 roku), byl výskyt diabetu při podávání chlortalidonu významně vyšší , i když zvýšení kardiovaskulárních komplikací zde prokázáno nebylo.

Závěry re-analýzy dat ze studie ALLHAT jasně prokázaly, že léčebný postup u nemocných s hypertenzí a s metabolickým syndromem by měl být změněn, a to bez podávání thiazidů jakožto léků první volby.