Intermitentní dialýza, či kontinuální metody u nemocných s AKI na JIP?

Stáhnout článek: PDF
Komentář ke článku

Lins RL, Elseviers MM, Van der Niepen P, Hoste E, Malbrain ML, Damas P, Devriendt J, for the SHARF investigators. Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute kidney injury patients admitted to the intensive care unit: results of randomized clinical trial. Nephrol Dial Transpl2009; 24:512–518.

Akutní ledvinové poškození (acute kidney injury, AKI) je jednou z nejdůležitějších částí multiorgánového selhávání u nemocných, kteří jsou přijímáni na jednotky intenzivní péče (JIP). Pobyt na JIP bývá u těchto nemocných spojen s vysokým rizikem mortality, a to i přesto, že jsou léčeni některou z metod náhrady funkce ledvin (RRT). Vliv různých metod RRT na celkové a renální přežívání je stále velmi kontroverzním tématem. Řada dosud publikovaných studií udává rozdílné výsledky nehledě na to, že v naprosté většině případů nejde o randomizované či prospektivní studie. Některé systematické přehledy srovnávající dostupné studie v této oblasti dospěly k závěru, že výběr dialyzační metody nemá vliv ani na frekvenci úmrtí, ani na návrat renální funkce (Kellum, 2002; Pannu, 2008).

V této prospektivní studii SHARF 4 bylo cílem posoudit vliv volby dialyzační metody (IRRT – intermitentní denní dialýza a CRRT – kontinuální metoda náhrady funkce ledvin) na celkovou mortalitu nemocných a na návrat renální funkce v době propuštění z nemocnice. Tato skupina belgických nefrologů a intenzivistů navázala na předchozí studie SHARF 1–2 (Stuivenberg Hospital Acute Renal Failure), v jejichž průběhu si vypracovala skórovací systém (SHARF) posuzující riziko hospitalizační mortality v krátkém čase po přijetí. Tento skórovací systém byl na základě dalších poznatků modifikován v multicentrické studii SHARF 3.

K účasti do studie SHARF 4 byly vybrány jen JIP velkých nemocnic, které měly více než 600 lůžek, multioborové JIP (ARO) s nejméně 12 lůžky a minimálně 30 nemocnými s AKI léčenými RRT (včetně kontinuálních technik) během posledního roku. Pacienti starší 18 let splňovali kritéria pro zařazení do studie, pokud měli vstupní sérový kreatinin > 176 μmol/l. Vyřazeni naopak byli ti, u nichž byla známa anamnéza CKD s koncentrací kreatininu > 132 μmol/l či s nálezem menších ledvin na sonografickém vyšetření. Pacienti byli podle skóre SHARF zařazeni do tří skupin – SHARF < 30 (skupina 1), 30–60 (skupina 2) a > 60 (skupina 3). V případě, že bylo nutné zahájit RRT, pak byla nemocnýmv jednotlivých skupinách náhodně přidělena metoda RRT – denní 4–6hodinová hemodialýza či CVVH (kontinuální venovenózní hemofiltrace). Kromě kritérií SHARF byl v době přijetí na JIP hodnocen celkový stav nemocného také podle skóre APACHE II a SOFA. Cílem studie bylo posoudit hospitalizační mortalitu, délku pobytu na JIP a v nemocnici celkem a kalkulovanou glomerulární filtraci (eGF pomocí Cockcrofra a Gaulta) v době propuštění z nemocnice.

Celkem bylo do studie zařazeno 316 nemocných s AKI z belgických center, kteří byli randomizováni k terapii IRRT v počtu 144 pacientů a CRRT v počtu 172 nemocných. Celkem bylo sledováno 650 nemocných, ale téměř polovina jich byla vyřazena pro technické problémy s randomizací či pro kontraindikaci některého ze způsobů léčby (koagulační abnormality, hemodynamická nestabilita). Průměrný věk byl 66 let (18–96), 59 % bylo mužů. Ze statistického úhlu pohledu by bylo považováno za signifikantní, pokud by se celkové přežívání ve skupinách v závislosti na metodě RRT lišilo o více než 10 %. Většina nemocných měla vstupní skóre SHARF více než 60 (204 nemocných). Průměrná sérová koncentrace kreatininu byla ve skupině IRRT 316 μmol/l a ve skupině CRRT 299 μmol/l. Medián počtu intermitentních hemodialýz byl 4 s průměrnou délkou hemodialýzy 4 h; medián trvání CRRT byl 4 dny. Substituce byla postdiluční a v průměru se pohybovala kolem 1,8 l/h.

Celková mortalita v celém souboru byla 60,1 %. Skupina s SHARF 1 měla celkovou mortalitu 19 %, skupina SHARF 2 59 % a skupina SHARF 3 pak 69 %. Bez ohledu na stadium SHARF nebyl rozdíl v přežívání mezi skupinami v závislosti na volbě metody RRT (celková mortalita u IRRT byla 62,5 % vs. 58,1 % u CRRT). Rovněž na celkovou délku pobytu na JIP a v nemocnici neměla metoda RRT vliv. U nemocných, kteří přežili a byli propuštěni, zůstala velmi nízká eGF (< 0,25 ml/s) u 25 % léčených IRRT a u 17 % léčených CVVH (nesignifikantní rozdíl).

Závěrem tedy autoři konstatovali, že mezi jednotlivými skupinami s různými stupni SHARF nebyl signifikantní rozdíl v celkové mortalitě vztažený k prováděné metodě RRT, stejně tak jako nebyl rozdíl v celkové délce hospitalizace či délce pobytu na JIP.

Komentář

Tento komentovaný článek jako jeden z mála srovnává metody RRT u nemocných na JIP na podkladě randomizované a prospektivní studie. Zkušenost všech zúčastněných center s oběma metodami RRT a jejich motivace pro dokončení studie byly hlavním důvodem, proč se podařilo již během šesti měsíců do studie zařadit dostatečný počet nemocných. Nutno ale říci, že celkově bylo sledováno dvakrát tolik pacientů, ale hlavně z technických (ne-medicínských) důvodů nakonec nebyli zařazeni.

Od 90. let minulého století se objevovala řada článků, které popisovaly výhody některé z metod RRT u nemocných na JIP. Některé ukazovaly na lepší přežívání nemocných na CRRT, jiné naopak. Jedním z nejčastějších důvodů, proč se zdálo, že CRRT jsou spojeny s vyšší mortalitou, byla skutečnost, že k této metodě byli indikováni nemocní v celkově horším stavu, kardiovaskulárně nestabilní, kteří by měli problémy s provedením intermitentní hemodialýzy. V několika málo randomizovaných studiích se později ukázalo, že volba metody na celkové přežívání nemá vliv. Co ale volba metody částečně ovlivnit mohla, byla rychlost reparace renální funkce a výsledná renální funkce v době propuštění nemocných z nemocnice. Zde mělo provedení CRRT lepší výsledky. Problémem celé řady těchto studií ale byla krátká doba sledování nemocných po propuštění z nemocnice. Pro lepší zhodnocení těchto výsledků by bylo nutné delší, 3–5leté sledování. Komentovaná studie neprokázala rozdíly v mortalitě mezi metodami použité RRT; neměla vliv ani na rychlost reparace renální funkce, i když zde byl nesignifikantní trend, že nemocní podstupující CRRT měli větší pravděpodobnost lepší renální funkce na konci sledovaného období (25,5 % CKD 5. stupně ve skupině léčené IHD vs. 16,9 % u nemocných na CRRT).

Autoři komentovaného článku ve své práci použili k posouzení stavu nemocných kromě běžně užívaných a akceptovaných skórovacích systémů, jako jsou APACHE II či SOFA, také systém nový, SHARF – Stuivenberg Hospital Acute Renal Failure (Lins, 2000). Tento systém je založen na hodnocení stavu a laboratorních nálezů nemocných ve dvou fázích: v době stanovení diagnózy AKI a dále po 48 h (SHARF0 a SHARF48). V původním skórovacím systému se posuzovaly pouze čtyři parametry – věk, sérový albumin, protrombinový čas a srdeční selhávání. V roce 2004 byl tento systém modifikován na základě sledování nemocných a vyhodnocení mnohorozměrové analýzy provedené v randomizované studii u 293 nemocných z osmi JIP v různých belgických nemocnicích. Ke čtyřem původním parametrům byly přidány ještě tři další – sérový bilirubin, sepse a hypotenze (SHARF II0 a SHARF II48 ) (Lins, 2004). Všechny tyto hodnoty se pak dosadí do rovnice, kde jsou jednotlivé parametry násobeny určitým koeficientem podle toho, jak významnou roli tento parametr hraje v celkovém přežívání. Pro příklad uvádím rovnici pro výpočet SHARF II0 :

SHARF II0 = 3,0 × věk (dekády) + 2,6 × sérový albumin v T0 + 1,3 × protrombinový čas v T0 + 16,8 × respirační podpora v T0 + 3,9 × srdeční selhání v T0 + 2,8 × sérový bilirubin v T0 + 27 × sepse v T0 + 21 × hypotenze v T0 - 17.

Průměrná hodnota skóre SHARF II u nemocných, kteří přežili ARF, byla 36 v T0 a 32 v T48, u nemocných, kteří zemřeli, to pak bylo 63 (T0) a 67 (T48). Z toho také vyplynulo rozdělení rizikovosti. Nemocní, kteří mají skóre SHARF II v T0 < 30, mají podstatně lepší prognózu než ti, kteří mají toto skóre > 60.

Literatura