Kontinuální hemofiltrace v léčbě sepse
Payen D, Mateo J, Cavaillon JM, Fraisse F, Floriot C, Vicaut E; Hemofiltration and Sepsis Group of the Collège National de Réanimation et de Médecined’Urgence des Hôpitaux extra-Universitaires. Impact of continuous venovenous hemofiltration on organ failure during the early phase of severe sepsis: a randomized controlled trial. Crit Care Med 2009;37:803–810.
Sepse je hlavní příčinou úmrtí na nekoronárních jednotkách intenzivní péče. Základním patofyziologickým rysem je nekontrolovaná a deregulovaná systémová zánětlivá odpověď na infekci. Selhání klinických studií zaměřených proti jednotlivým vybraným mediátorům sepse stimulovalo výzkum cílený na neselektivní odstranění nadbytku mediátorů sepse. Tato „detoxifikace“ organismu tvoří základní biologické východisko a teoretický podklad pro využití hemoeliminačních metod jako podpůrné léčby sepse (Sýkora et al., 2008). Přínos kontinuální hemofiltrace, nejčastěji používané hemoeliminační metody na jednotkách intenzivní péče u nemocných s akutním poškozením ledvin (AKI), je v léčbě sepsestále předmětem intenzivního vědeckého i klinického zájmu.
Prospektivní, randomizovaná, otevřená, multicentrická studie provedená na 12 pracovištích intenzivní péče ve Francii sledovala vliv časné kontinuální venovenózní hemofiltrace (CVVH) na závažnost orgánové dysfunkce a plazmatické koncentrace cytokinů u nemocných s těžkou sepsí nebo septickým šokem bez ohledu na přítomnost AKI. Nemocní byli zařazeni do studie do 24 hodin od rozvoje prvního orgánového selhání. Celkem 80 kriticky nemocných bylo randomizováno do skupiny léčené konvečním způsobem, nebo do skupiny léčené časnou CVVH. Dávka filtrace byla 25 ml/kg/h a léčba trvala 96 hodin. Primárními parametry studie byl počet, závažnost a doba trvání dysfunkce orgánů. Na základě výsledků průběžné analýzy byla studie vzhledem k pochybnostem o bezpečnosti předčasně ukončena (původní plán počítal se 400 pacienty). Léčba časnou CVVH nezlepšila orgánovou dysfunkci (posuzováno skórovacím systémem SOFA – Sequential Organ Failure Assessment score). Naopak, v léčebné větvi se dysfunkce orgánů rozvíjela rychleji a CVVH byla spojena s déletrvající potřebou podpory orgánů. Pacienti léčení CVVH vyžadovali delší dobu mechanickou ventilaci a měli déletrvající potřebu podpory oběhu katecholaminy. Získané výsledky naznačují, že časná standardní kontinuální hemofiltrace může mít nepříznivé důsledky na léčbu těžké sepse a septického šoku.
Komentář
- Prof. MUDr. Martin Matějovič, Ph.D., I. interní klinika LF UK a FN Plzeň
Literatura
- Bouman CS, van Olden RW, Stoutenbeek CP. Cytokine filtration and adsorption during pre- and postdilution hemofiltration in four different membranes.Blood Purif 1998;16:261–268.
- Cole L, Bellomo R, Hart G, et al. A phase II randomized, controlled trial of continuous hemofiltration in sepsis.Crit Care Med 2002;30:100–106.
- Palevsky PM, Zhang JH, O’Connor TZ, et al. The VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury.N Engl J Med 2008;359:7–20.
- Ronco C, Bellomo R, Homel P, et al. Effects of different doses in continuous venovenous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomised trial.Lancet 2000;356:26–30.
- Sýkora R, Chvojka J, Krouzecký A, et al. Hemoeliminační metody v léčbě sepse: současný stav.Vnitř Lék 2008;54:1000–1005.
- Sykora R, Chvojka J, Krouzecky A, et al. High versus standard-volume haemofiltration in hyperdynamic porcine peritonitis: effects beyond haemodynamics? Intensive Care Med 2009;35:371–380
- Kategorie: Komentované články
- Klíčová slova: hemofiltrace; sepse
Snaha zbavit organismus septických toxinů/mediátorů hemoeliminačními metodami vychází z pozitivních výsledků několika malých klinických a experimentálních studií (Sýkora et al., 2008). Autoři komentované studie vycházeli z předpokladu, že velmi časné napojení kriticky nemocných v sepsi může žádoucím způsobem modifikovat systémovou zánětlivou odpověď a tím zabránit rozvoji či progresi multiorgánové dysfunkce. Přesto, že počet pacientů byl nízký a neumožnil zhodnotit mortalitní ukazatele, je tato studie zatím největší randomizovanou kontrolovanou studií hodnotící přínos hemofiltrace z non-renální indikace, tj. jako adjuvantní terapii sepse. Vzhledem k tomu, že odstraňování prozánětlivých cytokinů je považováno za hlavní teoretický mechanismus působení hemoeliminačních metod, je možné považovat volbu polysulfonové mebrány v komentované studii za méně vhodnou. Tyto membrány mají ve srovnání např. s AN69 nejmenší kapacitu eliminovat cytokiny (Bouman et al., 1998). Lze pouze spekulovat, zda by novější membrány s vyšším cut-off koeficientem (tj. membrány s předpokládanou vyšší detoxifikační kapacitou) v daném uspořádání studie přinesly jiné, tj. pozitivní výsledky. Další významnou proměnnou, která může ovlivnit výsledky podobných studií, je dávka samotné filtrace. Již dřívější studie s obdobnou dávkou (tj. kolem 2 l/h) nebyla schopna prokázat příznivé ovlivnění jak plazmatické koncentrace cytokinů, tak ani průběhu orgánové dysfunkce septických nemocných (Cole et al., 2002). Východiskem pro tuto kritiku je studie Ronca et al., která odstartovala nový a intenzivní zájem o koncept intenzity hemoeliminačních metod v léčbě kriticky nemocných s AKI. Zvýšení dávky filtrace v této monocentrické studii z 20 ml/kg/h na 35 ml/kg/h bylo spojeno s významným zlepšením přežití u kriticky nemocných s AKI. Je však nutné zmínit, že pouze 13 % pacientů v této studii mělo sepsi, a její výsledky proto nelze spolehlivě extrapolovat na skupinu pacientů v komentované studii (tj. na populaci pacientů se sepsí bez AKI). Ovšem ani koncept vysokoobjemové hemofiltrace (tj. ≥ 35 ml/kg/h), v literatuře velmi často prosazovaný, nemá v současnosti silnou vědeckou oporu: recentní a dosud jediná publikovaná multicentrická studie zkoumající vztah dávky ultrafiltrace a mortality u kriticky nemocných s akutním selháním ledvin (Acute Renal Failure Trial Network), která randomizovala 1 124 kriticky nemocných pacientů s AKI do skupiny léčené intenzivní nebo méně intenzivní náhradou funkce ledvin, neprokázala přínos intenzivní hemopurifikace na mortalitu či renální a non-renální orgánovou dysfunkci. Závěry této studie podporují nepřímo i výsledky naší experimentální patofyziologické studie: vysokoobjemová hemofiltrace v modelu septického šoku nezabránila rozvoji endoteliální a mikrovaskulární dysfunkce, koagulopatie, oxidačního stresu a progresi multiorgánového selhání (Sýkora et al., 2009).
Komentované výsledky výzkumu hemoeliminačních metod v léčbě sepse umožňují dle současných znalostí formulovat následující závěry pro klinickou praxi: izolovaná snaha o eliminaci potenciálních toxických mediátorů sepse s využitím hemoeliminačních metod není v současné době indikována. Nové technologické postupy však mohou v budoucnosti tyto závěry změnit. Účinná a flexibilní kontrola metabolické homeostázy při akutním selháníledvin, kterou v současnosti používané kontinuální eliminační metody (tj. hemofiltrace, hemodiafiltrace) umožňují, zůstává hlavním argumentem pro jejich využití v léčbě sepse provázené akutním selháním ledvin.