Kardio-renální interakce: význam venózní kongesce v patogenezi renální dysfunkce

Stáhnout článek: PDF
Komentář ke článku

Mullens W, Abrahams Z, Francis GS, Sokos G, Taylor DO, Starling RC, Young JB, Tang WH. Importance of venous congestion for worsening of renal function in advanced decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol 2009;53:589–596.

Přibližně 50 % nemocných s chronickým srdečním selháním trpí současně renální nedostatečností určitého stupně. Zhoršení funkce ledvin je u této skupiny nemocných silným a nezávislým prediktorem mortality (Forman et al., 2004). Přesná patofyziologie kardio-renálních a reno-kardiálních interakcí však zůstává nedostatečně objasněna. V komentované studii autoři testovali hypotézu, zda je zhoršení renálních funkcí u pokročilého dekompenzovaného srdečního selhání závislé na venózním městnání více než na snížení srdečního výdeje a zda může snížení centrálního žilního tlaku zabránit rozvoji renální dysfunkce.

Studie hodnotila 145 pacientů přijatých z důvodů pokročilé dekompenzace srdečního selhání, jejichž terapie byla vedena dle plicnicového arteriálního katétru. Zahrnuti byli nemocní, kteří měli a) ejekční frakci levé komory srdeční < 30 %, b) srdeční index ≤ 2,4 l/min/m2, c) tlak v zaklínění (PAOP) > 18 mm Hg a/nebo centrální žilní tlak (CVP) > 8 mm Hg. Sérové koncentrace kreatininu a urey byly měřeny denně od přijetí na jednotku intenzivní péče. Zhoršení renálních funkcí bylo definováno jako zvýšení sérového kreatininu ≥ 27 μmol/l během hospitalizace. Glomerulární filtrace byla stanovena dle MDRD. V době přijetí mělo závažnou renální nedostatečnost (definovanou jako GFR < 30 ml/min/1,73 m2) 19 % nemocných, středně závažnou (GFR 30–59 ml/min/1,73 m2) 45 % pacientů a 36 % mělo normální nebo lehce sníženou funkci ledvin (GFR ≥ 60 ml/min/1,73 m2). K předdefinovanému zhoršení renálních funkcí došlo u 40 % pacientů, predominantně v prvních pěti dnech hospitalizace. Tato skupina měla vyšší CVP v době přijetí (18 ± 7 mm Hg vs. 12 ± 6 mm Hg) i po intenzivní farmakoterapii (11 ± 8 mm Hg vs. 8 ± 5 mm Hg), ale nelišila se rozsahem ani skladbou medikace v době přijetí či v průběhu léčby od skupiny nemocných bez progrese renální dysfunkce. Riziko zhoršení funkce ledvin narůstalo proporcionálně s výší CVP v době přijetí. Na rozdíl od vstupního CVP neposkytl srdeční index v době přijetí žádnou prediktivní informaci ve vztahu k funkci ledvin. Paradoxně byl vyšší CI naměřen u pacientů (v době přijetí i po léčbě), u nichž došlo ke zhoršení funkce ledvin. K progresi renální dysfunkce došlo významně méně často u nemocných, u nichž byl dosažen CVP < 8 mm Hg. Naopak, přetrvávající vysoké CVP (> 8 mm Hg) v době odstranění plicnicového arteriálního katétru bylo spojeno s významně vyšší incidencí zhoršené funkce ledvin (51 % vs. 18 %). Schopnost CVP stratifikovat renální riziko bylo zřetelné napříč spektrem srdeční frekvence, PAOP, CI, systolického krevního tlaku, kreatininu a hemoglobinu. Autoři uzavírají studii s tím, že venózní městnání je nejdůležitějším hemodynamickým faktorem, který determinuje zhoršení funkce ledvin u dekompenzovaného srdečního selhání.

Komentář

Zhoršení funkce ledvin u pacientů s dekompenzovaným srdečním selháním je tradičně připisováno renální hypoperfuzi (tj. pre-renální azotémii) jako následku nízkého srdečního výdeje nebo objemové deplece navozené nadměrným používáním diuretik. Pozorování autorů komentované studie představuje významné zpochybnění výše uvedeného patofyziologického konceptu a současně otevírá nové otázky pro klinickou praxi, resp. pro definováníléčebných cílů u pacientů s pokročilým srdečním selháním. Nejen výše CVP v době přijetí, ale i jeho nedostatečné snížení v průběhu léčby se ukazuje jako klíčový faktor pro progresi často již chronickérenální insuficience. Nízký srdeční výdej v době přijetí či jeho zlepšení v průběhu léčby naopak překvapivě ovlivňuje funkci ledvin u této populace nemocných méně významně, než se předpokládalo. Jinými slovy, udržení či zlepšení srdečního výdeje bez současného ovlivnění systémové žilní kongesce se z pohledu funkceledvin jeví jako nedostatečné. Téměř lineární vztah mezi výší CVP a incidencí zhoršené funkce ledvin by pochopitelně mohl být interpretován jako pouhý důsledek závažnějšího srdečního selhání.Nicméně běžné kardiovaskulární ukazatele závažnosti srdečního onemocnění (krevní tlak, sérová koncentrace natria, BNP, PAOP, tlak v plicnici, dávka diuretika) se mezi pacienty s progresí a bez progrese renální insuficience nelišily. Studie není prosta metodologických omezení: chybí přímé měření glomerulární filtrace a renální hemodynamiky, méně pacientů s rozvojem renální dysfunkce užívalo před přijetím spironolacton. Na druhou stranu mají uveřejněné závěry významnou oporu v dalších velmi recentních studiích. Retrospektivní analýza 2 557 pacientů se širokým spektrem kardiovaskulárních onemocněními zcela ve shodě s komentovanou studií prokázala nejen silnou asociaci mezi zvýšeným CVP a rizikem rozvoje renální dysfunkce (Damman et al., 2009), ale rovněž nezávislý vztah zvýšeného CVP k celkové mortalitě (zejména u CVP > 6 mm Hg). Význam renální kongescev patogenezi akutního poškození ledvin pravděpodobně přesahujerámec srdečního selhání. V experimentální studii jsme přímým měřením renální hemodynamiky prokázali dosud nepopsané významné zvýšení renálního venózního tlaku na modelu klinicky relevantního, resuscitovaného septického šoku (Chvojka et al., 2008).

Klinické důsledky uvedených studií jsou několikeré: 1) rozvoj „kongestivního selhání ledvin“ v důsledku zvýšeného renálního žilního tlaku (zvýšení renálního afterloadu) může být dosud podhodnoceným mechanismem, který vede ke zhoršení funkce ledvin; 2) poznatky uvedených studií mohou přispět k objasnění mechanismů, které jsou zodpovědné za úspěch studie UNLOAD (Ultrafiltration vs IV Diuretics for Patients Hospitalized for AcuteDecompensated Congestive Heart Failure; Costanzo et al., 2007), demonstrující pozitivní vliv periferní ultrafiltrace na snížení rehospitalizace pacientů se srdečním selháním, 3) lze předpokládat koncepční posun zaměřený na rozvoj a zhodnocení léčebných strategií směřujících k selektivní redukci systémové žilní kongesce. Další výzkum, který vyhodnotí efektivitu a bezpečnost takových postupů a stanovíjasné léčebné cíle, je nezbytný a se zájmem očekáván.

Literatura