Přežívání kriticky nemocných s akutním renálním poškozením s ohledem na volbu dialyzační metody

Akutní poškození ledvin představuje běžnou komplikaci kriticky závažných stavů a je provázeno značnou mortalitou a morbiditou. Pokud je poškození ledvin natolik závažné, že vyžaduje dialyzační léčbu, mortalita podle řady prací přesahuje 50 %. Významné místo v léčbě poškození ledvin si nedávno vydobyly kontinuální metody náhrady funkce ledvin (CRRT – continuous renal replacement therapy), zahrnující kontinuální venovenózní hemodialýzu, kontinuální venovenózní hemofiltraci a kontinuální venovenózní hemodiafiltraci. Několik klinických studií prokázalo příznivější účinek CRRT proti intermitentní hemodialýze (IHD) na hemodynamickou stabilitu, clearance solutů a schopnost ultrafiltrace. Přímé porovnání obou metod je problematické, neboť u hemodynamicky nestabilních pacientů je větší pravděpodobnost zahájení léčby metodou CRRT. S tímto metodickým problémem se poměrně obtížně vyrovnávaly i některé recentní metaanalýzy, docházející nezřídka k závěru, že neexistuje dostatečný počet přesvědčivých argumentů svědčících ve prospěch jedné či druhé metody.

V této studii byla provedena analýza podsouboru (n = 398) pacientů z programu PICARD (Program to Improve Care in Acute Kidney Disease), kteří vyžadovali dialyzační léčbu, a byly vyhodnoceny klinické charakteristiky a další průběh onemocnění ve vazbě na zvolenou iniciální dialyzační léčbu (CRRT vs. IHD).

Pracovní hypotéza: Neupravené (neadjustované) výsledky přežívání nemocných vyzní ve prospěch metody IHD, zatímco v případě úpravy a korekce faktorů, které mohou mít povahu zkreslujícího či selekčního účinku, nebude prokázán významný rozdíl mezi oběma metodami.

Materiál a metody: Do studie byli vybráni pacienti z pěti středisek USA kooperujících na programu PICARD, kteří byli léčeni v letech 1999 až 2000 na jednotkách intenzivní péče (JIP) pro akutní poškození ledvin definované jako vzestup sérové koncentrace kreatininu (S_Kr) ≥ 0,5 mg/dl (tj. 42 μmol/l) při bazální hodnotě S_Kr < 1,5 mg/dl, či vzestup S_Kr ≥ 1,0 mg/dl při bazální hodnotě S_Kr ≥ 1,5 mg/dl a < 5 mg/dl. Pacienti s bazální hodnotou S_Kr ≥ 5,0 mg/dl nebyli do studie zařazeni. Bazální chronické onemocnění ledvin bylo definováno jako onemocnění s glomerulární filtrací < 30 ml/min na 1,73 m² (tzv. CKD stadium IV dle K/DOQI).

Statistická analýza: Kromě běžných statistických metod bylo do statistické analýzy zavedeno tzv. skóre náchylnosti (v angl. propensity score), při použití přidělené metody coby závislé proměnné (Rosenbaum PR, 1984). V observačních studiích, ve kterých nelze ovlivnit přiřazení pacienta k určitému konkrétnímu druhu léčby, představuje propensity score podmínečnou pravděpodobnost, že pacient je léčen určitým druhem léčby v závislosti na daných spoluproměnných. Pomocí propensity score lze do určité míry snížit předpojatost (tzv. bias) vůči jedné či druhé léčebné metodě a přiblížit se situaci, která by vznikla randomizací. Dostatečná diskriminační schopnost modelu byla testována plochou pod příjemcovou křivkou (vysoké hodnoty svědčí pro značnou diskriminační schopnost) a Hosmerův-Lemeshowův test posloužil ke kontrole správné funkce této statistické metody (nevýznamná hodnota χ² představuje absenci předpojatosti – tedy tzv. „bias“).

Výsledky: Z celkového počtu nemocných se závažným akutním poškozením ledvin vyžadujícím dialyzační léčbu, byla u 206 zahájena léčba CRRT a u 192 léčba IHD. Volba poskytnuté léčby (CRRT/IHD) se významně lišila mezi jednotlivými středisky (CRRT zahájena ve 27 % na Vanderbilt University a v 61 % na University of California). Obecně vzato, měli nemocní léčení CRRT větší počet orgánového selhání a výraznější patofyziologické poruchy včetně hypotenze a tachykardie. U méně než 50 % nemocných byl v době zahájení dialyzační léčby přítomen katétr v plicnici (PA), přičemž větší výskyt byl u nemocných, u nichž byla zahájena CRRT. Nezávislé faktory predikce přiřazení dialyzační metody – Snížená pravděpodobnost přiřazení CRRT jako iniciální léčby byla zjištěna u starších osob a ne-bělochů, dále u osob s vyššími sérovými koncentracemi urey, kreatininu, vyšší hodnotou systolického krevního tlaku a při nepřítomnosti katétru v plicnici. Naopak pozitivní predikci přiřazení CRRT bylo možno pozorovat u osob s mnohočetným orgánovým selháním a pozitivní bilancí tekutin. Diskriminační schopnost a kalibrace modelu tzv. skóre náchylnosti byly uspokojivé (plocha pod křivkou = 0,87, resp. χ² = 0,64). Iniciální dialyzační metoda a mortalita – Syrové mortalitní údaje svědčily v neprospěch nemocných léčených CRRT proti IHD (přežívání po 30 dnech 45 % vs. 58 %, p = 0,006). Po korekci na věk, jaterní selhání, sepsi apod. dosahovalo RR při léčbě CRRT 1,82 (95% IS 1,26–2,62). Při další úpravě pomocí propensity score se tento poměr prakticky nezměnil (RR 1,92; 95% IS 1,28–2,89).

Diskuse: Výsledky některých menších studií sice v minulosti naznačovaly možnost dosažení některých příznivějších parametrů při použití CRRT, avšak závěry některých dalších studií vyzněly nezřídka neurčitě či v některých případech i v neprospěch CRRT. V jedné z největších randomizovaných studií byla na souboru 166 nemocných pozorována vyšší úmrtnost u pacientů léčených CRRT proti IHD (60 % vs. 40 %, p = 0,02); tento trend se nezměnil ani po korekci na klinicky závažnější vstupní komorbidity ve skupině CRRT (Mehta RL, 2001). Metaanalýzy neprokázaly jednoznačnou výhodnost žádné z obou metod. Výsledky této studie, a to i po korekci pomocí „propensity score“ svědčily v neprospěch CRRT v porovnání s IHD. Ačkoli je třeba vzít v úvahu některé možné metodické problémy, které by mohly tyto výsledky ovlivnit, je otázkou, zda není třeba přehodnotit náš přístup k CRRT a její přínos pro kriticky nemocné s akutním poškozením ledvin.