Anémie po transplantaci ledviny: je čas ji léčit

Augustine JJ, Hricik, DE. Anemia after kidney transplantation: time of action. J Am Soc Nephrol 2006;17:2962–2963.

Zlepšené výsledky z hlediska časného rozvoje funkce transplantované ledviny by mohly paradoxně vést až k poklesu zájmu o dlouhodobé komplikace, související především s akcelerací rozvoje kardiovaskulárních komplikací – nejčastější příčiny úmrtí v dlouhodobém horizontu po úspěšné transplantaci. Jednou z těchto komplikací je i potransplantační renální anémie (PTA) (Mix et al., 2003; Vanrenterghem et al., 2003; Hricik et al., 2003). V běžné populaci vede chronická anémie k hypertrofii levé komory srdeční, což je dobře známý rizikový faktor kardiovaskulární mortality (Elhendy A et al., 2003; Al-Ahmad et al., 2001). I když se nabízí stejná analogie u nemocných po transplantaci, dosud chybějí větší studie, které by tento fakt též potvrdily. Současné studie u nemocných po transplantaci ledviny ukazují, že tzv. pozdní PTA (tj. anémie vyskytující se 12 a více měsíců po transplantaci) je přítomna s prevalencí 20–57 %. Hlavní příčinu zde představuje zřejmě snížená funkce transplantované ledviny. Již samotné snížení renální funkce je spojeno s kardiovaskulárními komplikacemi, proto je obtížné prokazovat izolovaný efekt anémie nezávisle na snížení renální funkce. Transplantovaní nemocní se však významně liší od nemocných netransplantovaných se souměřitelně sníženou renální funkcí, a to v dlouhodobém užívání imunosupresivních léků, které mohou samy o sobě vyvolat či ovlivnit stupeň anémie. Značný rozptyl výskytu hodnot PTA významně závisí na podávání antiproliferačních imunosupresiv (jako jsou azathioprin, mykofenolát mofetil a sirolimus), které mohou v různém stupni inhibovat erytropoézu (Augustine et al., 2004). Dalšími faktory podílejícími se na rozvoji potransplantační renální anémie jsou vyšší věk, ženské pohlaví, věk dárce a příjemce, významně se podílí i podávání inhibitorů ACE či blokátorů AT1 receptorů pro angiotensin II (Gupta, 2000). K pochopení patofyziologického mechanismu vzniku a rozvoje kardiovaskulárních komplikací po transplantaci ledviny je významné to, že i další imunosupresiva (kalcineurinové inhibitory) mohou přímo ovlivnit renální funkci či druhotně ovlivnit rizikové faktory, jako jsou hypertenze, hyperlipidémie či intolerance glukózy (kortikoidy, event. i kalcineurinové inhibitory).

V recentní studii zachytil Imoagene-Oyedeji et al. (2006) výskyt potransplantační renální anémie na transplantačním oddělení univerzitního centra ve Filadelfii. Prevalence PTA činila v období 12 a více měsíců po transplantaci ledviny 20,3 %. Z antiproliferačních léků užívali všichni nemocní mykofenolát mofetil. Ve studii nebyl jednoznačně potvrzen vztah PTA k podávání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů AT1 pro angiotensin II a ostatních rizikových faktorů anémie (pohlaví, věk příjemce a dárce) popsaný v předchozích studiích. Byl však prokázán jednoznačný vztah mezi PTA a kardiovaskulární mortalitou. Anémie měla vliv i na celkovou mortalitu a byla překvapivě nezávislá na stupni snížené renální funkce.

Komentář

Uvedená studie upozorňuje na významný faktor, kterému dosud není věnována u nemocných po transplantaci ledviny adekvátní pozornost, a to na tzv. potransplantační anémii. Anémie je běžným nálezem u nemocných bezprostředně po transplantaci a její stupeň je na jedné straně výsledkem úbytku erytrocytů u nemocných s chronickým selháním ledvin v dialyzačním léčení, a na druhé straně korekce rekombinantním erytropoetinem a preparáty železa. Renální anémie se při rozvoji funkce transplantované ledviny a adekvátním příjmu železa u nekomplikovaného nemocného upravuje většinou do tří měsíců. Přetrvávající časná potransplantační anémie může signalizovat infekční proces bakteriální či virové etiologie, netoleranci imunosuprese či deficit v tvorbě erytrocytů (postižení kostní dřeně, nedostatek železa či poruchu jeho transportu a malnutrici). Pochopitelně se může jednat i o anémii poztrátovou, nejčastěji při krvácení do okolí štěpu, GIT či močových cest. Komentovaný článek však zaměřuje pozornost na tzv. pozdní formu renální anémie v období od 12 měsíců po transplantaci. S rozvojem transplantačního programu v ČR a rostoucím počtem transplantovaných nemocných roste i absolutní počet nemocných s potransplantační anémií. V dřívější době hrálo velmi významnou roli podávání kombinace imunosupresivní léčby užívající azathioprin (Imuran). Časté případy těžké anémie, ale i leukopenie a trombocytopenie, se vyskytovaly u nemocných, jimž byla plná dávka azathioprinu (100–200 mg) doplněna pro současně přítomnou hyperurikémii antimetabolitem alopurinolem (Milurit v dávce 100 mg). K zabránění tohoto nepříznivého účinku byla při významné hyperurikémii (500 μmol/l) a podání alopurinolu nutná redukce dávky azathioprinu na 25 %. Mykofenolát mofetil sice tyto nepříznivé účinky nemá, nicméně studie Imoagene- Oyedey (2006) upozorňuje na zvýšené riziko u nemocných léčených MMF de novo a při vyšších dávkách tohoto léku. Dosud nezodpovězenou otázkou je, zda rozvoj anémie mohou významně ovlivnit také přidružené metabolické poruchy, jako je diabetes mellitus či viscerální obezita. Je nepochybné, že nevyrovnaný diabetes s hyperglykémiemi a metabolickou acidózou takovýto nepřímý vliv má. Centrální obezita je po transplantaci spojena se zvýšenými hodnotami adipokinů, CRP, IL-6 a TGF-β a mohla by touto cestou anémii ovlivňovat. Častější však bude zřejmě vliv poruchy resorpce železa, jeho transportu či proteinové malnutrice při protrahovaných bakteriálních, mykotických a virových infekcích. Pochopitelně, velmi významné je z tohoto aspektu i monitorace imunosuprese a její časná změna při netoleranci dané dávky či imunosupresivního schématu. Je zřejmé, že rozvoj kardiovaskulárních komplikací je přímo spojen s hypertrofií levé komory srdeční, rozvojem celkové endoteliální dysfunkce, a tedy se stupněm pozdní potransplantační renální anémie.

Literatura