Nová americká doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze

Souhrn

Americká doporučení pro léčbu hypertenze, publikovaná v listopadu minulého roku, stanovila jako hranici hypertenze hodnotu 130/80 mm Hg. Posuzování krevního tlaku u vyšších než normálních hodnot naměřených v ordinaci pak významně přesunula smě-rem k domácímu měření a k 24hodinovému ambulantnímu monitorování. Doporučení nebyla přijata zcela jednoznačně, o čemž svědčí velké množství reakcí v krátké době po uveřejnění.

Co nového říkají americká doporučení

V listopadu 2017 byla vydána nová americká doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze.¹ Bylo to s malým zpožděním, první představení bylo ohlášeno už na září v rámci kongresu Council of Hypertension, ale práce nebyla kompletně dokončena. Snížení hranic pro definici vysokého krevního tlaku se očekávalo, zejména na základě výsledků studie SPRINT,² přesto potvrzení tohoto faktu vyvolalo vlnu diskusí, které dosud pokračují.

Zcela zásadní změnou proti minulým doporučením je snížení hranice hypertenze na hodnotu 130/80 mm Hg. Dosud uznávaná hodnota 140/90 mm Hg už patří do kategorie hypertenze 2. stadia (podrobnosti viz tab. 1). Pokud hodnoty systolického a diastolického tlaku náleží do různých kategorií, zařazuje se pacient do kategorie vyšší. Tento posun hranice zvyšuje hrubou prevalenci hypertenze v populaci z 32 % na 46 % (tj. v absolutním počtu zvýšení téměř o 50 %), nejvyšší prevalence podle pohlaví a věku se pak odhaduje ve věkové skupině 75letých a starších žen, kde podle nových kritérií dosahuje až 85 %.

Tab. 1 Kategorie klasifikace krevního tlaku¹

DTK – diastolický krevní tlak; STK – systolický krevní tlak

Další zásadní změnou je způsob hodnocení krevního tlaku. Podrobné instrukce shrnuje tab. 2. Tento postup by zabral přibližně deset minut, během kterých se pacient nesmí pohybovat ani hovořit s lékařem nebo jen poslouchat, co lékař říká. V našich podmínkách by si tedy lékař musel výrazně prodloužit dobu, kterou bude muset pacientovi věnovat. Kvalitní americká pracoviště používají automatické měřiče, které změří tlak v odpovídajících intervalech v místnosti, kde je pacient bez přítomnosti lékaře. I za těchto okolností se doporučuje ověřit tlak domácím měřením nebo 24hodinovým ambulantním měřením tlaku, zejména u hraničních hodnot.

Tab. 2 Měření krevního tlaku¹

DTK – diastolický krevní tlak; STK – systolický krevní tlak

Diagnóza hypertenze neznamená automaticky nutnost farmakoterapie, alespoň podle doporučení. Medikamentózně by se měli léčit pacienti s hypertenzí od stadia 1, pokud už měli nějakou kardiovaskulární příhodu, a jde tedy u nich o sekundární prevenci. V rámci primární prevence se u stadia 1 doporučuje nefarmakologická léčba, pokud riziko aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění (ASCVD) v dalších deseti letech nepřesahuje 10 %. Tam, kde je riziko vyšší, se postupuje stejně jako v sekundární prevenci.

Riziko ASCVD se posuzuje podle více parametrů. Základním je věk. Kalkulace se provádějí pouze pro věk 40–79 let včetně. U nižšího věku se automaticky předpokládá riziko nižší než 10 %, u věku vyššího naopak automaticky vyšší než 10 %, bez ohledu na další parametry. Dále se uvádí rasa, přičemž kategorie jsou rozděleny na bílé, afroamerické a ostatní. Dále se uvádí systolický a diastolický krevní tlak, celkový cholesterol, HDL cholesterol a LDL cholesterol, diagnóza diabetu, historie kouření (kuřák, nekuřák nebo bývalý kuřák), podávání antihypertenziv, statinů a kyseliny acetylsalicylové. American College of Cardiology provozuje internetovou aplikaci (http://tools.acc.or...calculate/estimate/), která po zadání příslušných údajů riziko vyhodnotí. Systém umožňuje přepínat mezi jednotkami US a SI a odhadnout účinek medikamentózní intervence.

Doporučení pro nefarmakologické intervence nepřinesla nic překvapivého. Doporučuje se snížení nadváhy nebo obezity, výživa zaměřená na kardiovaskulární rizikové faktory, například DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension – https://www.nhlbi.n...ash‑eating‑plan), snížení příjmu sodíku a zvýšení příjmu draslíku, zvýšená fyzická aktivita a omezení konzumace alkoholu maximálně na dva drinky u mužů a jeden drink u žen. Jedním drinkem se v USA označuje zhruba 14 g alkoholu, takže pro muže by to znamenalo přibližně 0,6 l a pro ženy 0,3 l piva nebo odpovídající množství jiného alkoholického nápoje.

Farmakoterapie se podle doporučení má zahajovat buď thiazidovým diuretikem, inhibitorem angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE), nebo blokátory receptorů pro angiotenzin II (blokátor AT₁), nebo blokátorem kalciových kanálů. Veškeré ostatní léky včetně betablokátorů jsou považovány za léky druhé linie. Kombinace inhibitoru ACE s blokátorem AT₁ nebo s přímým inhibitorem reninu byla označena za vysloveně škodlivou a nedoporučenou. Hypertenzi stadia 2 se doporučuje od počátku léčit dvojkombinací antihypertenziv.

Cílový krevní tlak při terapii by měl být nižší než 130/80 mm Hg a tento požadavek platí i pro pacienty s chronickým onemocněním ledvin nebo s diabetem. Stejné doporučení platí i pro osoby starší 65 let, které jsou pohyblivé a žijí v komunitě mimo zdravotnické nebo sociální instituce. Pro pacienty se závažnými přidruženými onemocněními a s omezenou dobou dožití je v této věkové kategorii vhodné zvolit individuální přístup.

Co říkají ostatní o amerických doporučeních

Doporučení jsou celkově velmi rozsáhlá a podrobná a kompletní text je volně k dispozici (viz citace). Opakovat tedy ostatní informace, které buď nejsou odlišné od předchozích, nebo nejsou zcela použitelné v evropském prostředí (například nedostupnost některých léků), není účelem tohoto článku. Zajímavé je spíše srovnání s jinými doporučeními, která se objevila ve stejné nebo srovnatelné době, a zhodnocení reakcí na americké doporučené postupy, kterých již bylo publikováno poměrně hodně, vezme‑li se v úvahu, jak krátká doba od zveřejnění uplynula.

Evropští lékaři očekávají nová doporučení v roce 2018, takže zatím mohou pokračovat podle dosavadních instrukcí. Jejich američtí kolegové jsou na tom paradoxně hůře. Jak upozornil ve svém článku N. Skolnik,³ v případě starších pacientů se střetávají dva proudy, mezi nimiž se zejména praktický lékař bude pohybovat jen s obtížemi. V březnu 2017 vydaly American College of Physicians a American Academy of Family Physicians⁴ doporučení pro léčbu osob starších 60 let, kde se autoři shodli na terapii od hranice systolického tlaku 150 mm Hg a doporučují snižovat tlak na hodnotu nižší než 140 mm Hg prakticky jen u pacientů v sekundární prevenci mozkové příhody nebo s vysokým kardiovaskulárním rizikem. Hranice 130 mm Hg není vůbec ve hře. Obě skupiny se rozhodovaly prakticky na podkladě stejných dostupných důkazů, žádná převratná studie se v mezidobí neobjevila, tím spíše vystupuje do popředí otázka, jak je možné, že z nich různé skupiny odborníků vyvozují tak rozdílné závěry.

Nová metaanalýza studií zaměřených na snižování krevního tlaku⁵ také upozorňuje, že většina studií vyjadřuje výsledek jako snížení morbidity nebo mortality na každých 10 mm Hg snížení tlaku. Záleží však na tom, z jaké původní hodnoty tlaku je tohoto snížení dosaženo. Pokud se začíná nad hranicí systolického krevního tlaku 140 mm Hg, dochází k jasnému poklesu morbidity i mortality z kardiovaskulárních příčin. Při vstupním tlaku nižším než 140 mm Hg už se snížení obvykle neprojeví na mortalitě a jasný přínos je pouze v sekundární prevenci. Komentář ke zmíněné práci⁶ upozorňuje na několik podstatných problémů společných pro podobné metaanalýzy: neberou se v úvahu faktory nesouvisející s vysokým tlakem, ale ovlivňující kardiovaskulární prognózu, hodnotí se relativní riziko, a nikoliv absolutní riziko, které je pro pacienta důležité, a není dobře stratifikováno riziko nežádoucích účinků. Zejména však Moran a spol. zdůrazňují, že téměř polovina amerických pacientů nemá krevní tlak kompenzovaný ani na hodnotru nižší než 140 mm Hg, což je obecně uznáváno jako prospěšné. Diskuse o nových hraničních hodnotách by tedy neměla zastřít fakt, že výrazného pokroku by mohlo být dosaženo i podle doporučení dřívějších.

Doporučení jsou řízena převážně systolickým tlakem, zejména proto, že ve vyšších věkových kategoriích diastolický tlak spíše klesá, a jen zřídka tedy dosahuje hypertenzních hodnot. U pacientů s diastolickým tlakem nižším než 60 mm Hg se nedoporučuje další intenzifikace léčby bez ohledu na hodnoty systolického krevního tlaku.⁷

Bakris a Sorrentino⁸ upozorňují na další psychologický problém vyplývající z doporučení. V primární prevenci by se mělo u hypertenze stadia 1 nejdříve stanovit riziko aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění a medikamentózně léčit pouze pacienty s vysokým rizikem. Není však vyloučeno, že toto bude opomíjeno a bude snaha léčit každého, přestože přínos tohoto postupu bude minimální.

Krevní tlak v ordinaci je špatným prediktorem kardiovaskulárních komplikací. Dvacetičtyřhodinové ambulantní monitorování krevního tlaku je jediná metoda, která umožní hodnotit i změny ve spánku, ale nedá se užívat dostatečně často, aby zachytila aktuální změny krevního tlaku. Domácí měření tlaku je tedy vhodnou metodou, která překonává nevýhody měření tlaku pouze ve zdravotnickém zařízení. Pro pacienty s chronickým onemocněním ledvin s jejich výraznou variabilitou tlaku, zejména pokud jsou dialyzováni, představuje metodu velmi informativní a nenáročnou.⁹ Je však nutná dobrá edukace pacienta, jinak může měření trpět podobnými nedostatky jako měření v ordinaci (nedodržení doby klidu, odstupu od kouření nebo intenzivní činnosti, technicky nesprávné měření). Úzkostní pacienti mohou provádět měření, kdykoliv pociťují nějaké subjektivní obtíže, a pak je přičítat vysokému tlaku a dožadovat se léčby, která není indikována. Upřednostňování domácího měření tlaku je nutné podložit výsledky randomizovaných studií, které však nejsou k dispozici. Přesto zejména asijská doporučení domácí měření tlaku velmi podporují, i když postupy nejsou zcela jednotné, zejména pokud jde o počet dní, po které se má měření provádět.^10,11 Dostupné důkazy se však přiklánějí spíše k tomu, že nejlepším prediktorem kardiovaskulárních příhod je noční hypertenze,¹² kterou ovšem domácí měření tlaku zachytit nedokáže.

Mnohé práce se zabývají vlivem nových doporučení na prevalenci hypertenze v populaci a nároky na farmakoterapii. Jak již bylo řečeno, v USA se odhaduje vzestup prevalence hypertoniků v dospělé populaci o 14 procentních bodů. Množství pacientů, u nichž je farmakoterapie indikována, je však vyšší jen o dva procentní body (32,3 % populace podle dřívějších kritérií vs. 34,2 % podle nových kritérií). Odhadované procento nedostatečně léčených hypertoniků podle dřívějších kritérií dosahuje 39 % a podle nových kritérií přibližně 53 %.¹³ Velké množství pacientů dosud označovaných za správně léčené se tak ocitá v kategorii léčených nedostatečně. Pro jejich lékaře to prakticky vždy bude představovat nutnost zvýšit antihypertenzní medikaci. Nezanedbatelný je i psychologický dopad na pacienty, kteří byli dosud léčeni „správně“ a bez jakékoliv změny hodnot tlaku se ocitnou mezi léčenými nedostatečně.

Pokud jde o evropskou populaci, článek Tsioufise a spol.¹⁴ shrnuje i podstatné výhrady k americkým doporučením. Odhad rizika ASCVD není validován pro jiné populace a pro Evropu autoři nadále doporučují odhad kardiovaskulárního rizika podle SCORE. Výhrady mají i k výběru dat a k jejich interpretaci, ale to bude jistě zohledněno v očekávaných nových evropských doporučeních.

Asijské komentáře se převázně zabývají velkým zvýšením procenta populace, která bude označena za hypertoniky. Podle hospodářské rozvinutosti země se ovšem liší priority. Rozvíjející se Indie bude jistě spíše potřebovat programy, které umožní diagnostikovat onemocnění i u chudších vrstev obyvatelstva a léčit je. V Číně je situace poněkud lepší s diagnostikou i léčbou, ale podle citovaného článku tam zatím neplánují převzít kritéria hypertenze podle amerických doporučení. Prioritou ani zde není snižovat hranice vysokého tlaku, ale zvyšovat procento populace, která o své hypertenzi ví, léčí se a splňuje cílové hodnoty alespoň podle dosavadních kritérií. Naopak Japonsko bude diskutovat spíše o hranici vysokého tlaku než o ostatních opatřeních, protože měření tlaku mimo ordinaci je již zahrnuto v dosavadních doporučeních a kromě hranice pro hypertenzi jsou japonské doporučené postupy v zásadě v souhlasu s doporučeními americkými.

Český komentář jsem zatím v databázi MEDLINE nenalezla.

Závěr

Nová americká doporučení budou jistě vyvolávat mnoho dalších otázek k diskusi. K jejich nepochybným kladným stránkám patří:

• Důraz na pečlivé stanovení krevního tlaku a účinku jeho léčby standardizovaným způsobem a ověření i jinými způsoby než měřením v ordinaci. Je pravda, že tento požadavek zvyšuje časovou, přístrojovou, finanční a organizační náročnost jinak „jednoduchého“ postupu. Minimalizuje to však riziko nadměrné nebo nedostatečné léčby.
• Doporučení výrazného snížení krevního tlaku v sekundární prevenci kardiovaskulárních onemocnění.
• Volnější kritéria zahájení farmakoterapie a kompenzace krevního tlaku u pacientů s nízkým kardiovaskulárním rizikem, kde by přínos intenzivní léčby byl pro pacienta sporný.

Zmíněná doporučení mají ovšem i svá méně či více závažná negativa:

• Jediná publikace zahrnuje mezi nemocné osoby prakticky polovinu populace, ve vyšších věkových kategoriích pak více než 80 % jedinců.
• Pečlivé dodržování doporučení přinese nepochybně vyšší nároky na lékařskou péči. Není zatím jisté, zda to bude provázeno snížením požadavků na léčbu komplikací hypertenze.
• Začínat u vyšších hodnot tlaku léčbu dvojkombinací není zcela šťastné. Je sice menší pravděpodobnost, že léčba bude nedostatečná, a nejsou tedy třeba tak časté kontroly, pravděpodobnost velkého poklesu tlaku nebo nežádoucích účinků je však vyšší. Negativní zkušenost hned na počátku léčby také může nepochybně ovlivnit compliance pacienta do budoucna.
• Doporučené hranice zatím nejsou obecně přijaté, a to ani v rámci USA. Bude tedy zajímavé sledovat další vývoj