Pacient s chronickým onemocněním ledvin a srdečním selháním z pohledu kardiologa

Stáhnout článek: PDF

Souhrn

Výskyt chronického onemocnění ledvin u pacientů se srdečním selháním je častý. Je to dáno několika příčinami: společné rizikové faktory, společné patofyziologické mechanismy a stárnutí populace s častějším výskytem obou klinických syndromů u starších nemocných. Vzájemný vztah těchto syndromů bývá v literatuře označován jako kardiorenální syndrom. Přítomnost chronického onemocnění ledvin u pacienta se srdečním selháním má praktický význam především v omezení výběru léčby, zejména optimální farmakoterapie.

Úvod

Výskyt chronického onemocnění ledvin (CKD) je u pacientů se syndromem chronického srdečního selhání (chronic heart failure, CHF) častý. Přítomnost CKD u pacienta s CHF má i negativní prognostický význam. Výskyt obou klinických syndromů v populaci stoupá. Je to dáno zaprvé stárnutím populace, kdy u starších jedinců je výskyt CHF a CKD vyšší. Druhým zásadním faktorem jsou pokroky v léčbě některých kardiovaskulárních onemocnění, akutních koronárních syndromů, hypertenze a v terapii nemocných s diabetes mellitus, kdy se stále více polymorbidních pacientů dostává do stadia pokročilých orgánových poškození. U 30 % pacientů s akutním srdečním selháním (acute heart failure, AHF) je doloženo významné snížení ledvinných funkcí. U pacientů s CHF mělo podle některých autorů odhadovanou glomerulární filtraci (eGFR) < 30 ml/min/1,73 m2 až 39 % nemocných s pokročilým CHF ve funkční třídě NYHA (New York Heart Association) IV (klidová dušnost zhoršená jakoukoli zátěží) a až 31 % jedinců ve třídě NYHA III (dušnost při jakékoli aktivitě).1,2 V současné době je zřejmé, že koexistence srdečního selhání a renálního onemocnění má velmi špatnou prognózu.

Vztah CKD a CHF je velmi těsný a oboustranný. Chronické srdeční selhání představuje komplexní klinický syndrom, který je definován jako symptomatická porucha srdeční funkce a vzniká následkem celé řady kardiovaskulárních onemocnění (KVO). Výskyt KVO a riziko úmrtí z kardiovaskulárních příčin jsou u pacientů, kteří dospějí do stadia terminálního selhání ledvin (end‑stage renal dis­ease, ESRD), velmi vysoké. Více než 43 % ze všech úmrtí u pacientů ve stadiu terminálního selhání ledvin má KV příčinu. Úmrtí na KVO je u pacientů s CKD deset‑ až dvacetkrát častější než u obecné populace.3,4 Velmi vysoká je i KV morbidita u pacientů s ESRD. Odhaduje se, že až 75 % nemocných s ESRD má srdeční hypertrofii a přibližně 40 % pacientů ischemickou chorobu srdeční (ICHS). Riziko KV morbidity a mortality je však vysoké ve všech stadiích CKD. Kromě tradičních rizikových faktorů, které jsou společné pro CKD a KVO, jako je hypertenze, diabetes mellitus a dyslipidemie, se na riziku vzniku KVO zřejmě podílejí i faktory spojené s uremií: renální anémie a poruchy kalciofosfátového metabolismu. Faktory spojenými s rizikem uremické kardiomyopatie jsou: dyslipidemie, hyperhomocysteinemie a oxidační stres. Ovlivnění těchto faktorů je hlavním principem kardioprotekce u pacientů již od časných stadií chronického onemocnění ledvin.5

Chronické onemocnění ledvin je významným a nezávislým rizikovým faktorem mortality u pacientů s CHF. Chronické onemocnění ledvin se vyskytuje u pacientů s CHF častěji než u nemocných s kardiovaskulárním onemocněním a normální srdeční funkcí. Vztah mezi stupněm CKD a rizikem úmrtí u pacientů s CHF byl mimo jiné předmětem studie Hillegeho a spolupracovníků. Studie zahrnovala 1 906 pacientů s pokročilým CHF funkční klasifikace NYHA III/IV a s významnou systolickou dysfunkcí levé komory s ejekční frakcí levé komory (EF LK) ≤ 35 %. Průměrná eGFR souboru hodnocená podle Cockroftovy‑Gaultovy rovnice byla 62,9 ml/min/1,73 m2. Výchozí eGFR se ukázala být nejvýznamnějším prediktorem mortality, následovala funkční třída NYHA a používání inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI). Pacienti v nejnižším kvartilu eGFR (< 44 ml/min/1,73 m2) měli téměř třikrát vyšší riziko úmrtí než jedinci v nejvyšším kvartilu eGFR (> 76 ml/min/1,73 m2) – relativní riziko 2,85, p < 0,001. Prediktivní hodnota EF LK pro riziko úmrtí nebyla statisticky významná (p = 0,053). Tato práce ukázala, že stupeň CKD je silnějším prediktorem mortality než poškození srdeční funkce hodnocené EF LK a funkční třídou NYHA. Stupeň poškození renálních funkcí na EF LK nezávisel.6,7 Někteří autoři označují spojení CKD a CHF jako kardiorenální syndrom (cardiorenal syndrome, CRS).8,9 Kardiorenální syndrom je definován jako patofyziologický stav, kdy srdeční a renální dysfunkce vede k progresivnímu selhání individuálních orgánů. Ronco definoval několik klinických typů kardiorenálního syndromu: akutní kardiorenální, akutní renokardiální, chronický kardiorenální, chronický renokardiální a sekundární CRS.10

Ukazuje se, že hlavními komponentami kardiorenálního spojení jsou: nadměrná, trvalá a nežádoucí aktivace systému renin‑angiotenzin‑aldosteron (RAAS), oxidační stres charakterizovaný dysbalancí mezi produkcí oxidu dusnatého a tvorbou volných kyslíkových radikálů, aktivace zánětu a sympatoadrenálního systému (SAS). V rozvoji CKD u pacientů s CHF se tedy zřejmě uplatňuje hned několik faktorů: snížení srdečního výdeje spolu se zvýšením centrálního, renálního žilního a intraabdominálního tlaku,11–13 nedostatečná blokáda systému renin‑angiotenzin‑aldosteron,14 aktivace nervových zakončení sympatiku v ledvinných tepnách,15 oxidační stres,16 anémie, snížená produkce erytropoetinu17 a další mechanismy.

Přehled terapie srdečního selhání u pacientů se sníženou ejekční frakcí levé komory

Léčba srdečního selhání je komplexní a zahrnuje: dietní a režimová opatření, farmakoterapii, přístrojovou nechirurgickou terapii (kardiostimulaci, desynchronizační léčbu, defibrilátory) a chirurgickou terapii (revaskularizaci myokardu, korekci chlopenních vad, implantaci mechanické srdeční podpory, transplantaci srdce). Farmakoterapie CHF je nezbytná u všech pacientů s CHF, má nejvíce důkazů o snížení mortality a morbidity u pacientů s CHF a sníženou EF LK < 40 % (heart failure with reduced eject­ion fraction, HFREF).

Základem farmakoterapie HFREF jsou betablokátory, inhibitory RAAS a antagonisté mineralokortikoidních receptorů (mineralocorticoid receptor antagonists, MRA). Tyto léky příznivě ovlivňují morbiditu a mortalitu pacientů s HFREF. Dále jsou to diuretika a digoxin, které ovlivňují symptomy.18 Do moderní farmakoterapie HFREF dále patří ivabradin –selektivní inhibitor kanálu If v sinusovém uzlu, který zpomaluje srdeční frekvenci. Snižuje riziko úmrtí z KV příčin a riziko hospitalizace pro srdeční selhání u pacientů s HFREF a tepovou frekvencí > 70/min při sinusovém rytmu navzdory optimální terapii zahrnující i maximální tolerovanou dávku betablokátoru.19 Významným mezníkem ve farmakoterapii HFREF byly výsledky studie PARADIGM‑HF (Prospective Comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure Trial).20 Lék s původním kódovým označením LCZ696 se skládá ze sakubitrilu (inhibitoru neprilysinu) a blokátoru receptoru AT1 pro angiotenzin II valsartanu. Neprilysin je neutrální endopeptidáza, která degraduje několik vazoaktivních peptidů, zejména natriuretické peptidy v krvi. Inhibice neutrální endopeptidázy prodlužuje příznivý diuretický, natriuretický a vazodilatační účinek zejména natriuretického peptidu typu B v krvi. Sakubitril‑valsartan je představitelem nové lékové skupiny označované jako inhibitory neprilysinu a receptoru angiotenzinu (angiotensin receptor neprilysin inhibitor, ARNI). Sakubitril je prolék, který prostřednictvím aktivní látky (LBQ657) inhibuje neutrální endopeptidázu (neprilysin). Blokáda receptoru AT1 pro angiotenzin II je zajištěna prostřednictvím valsartanu.

Farmakoterapie pacientů s CHF a CKD

Výběr léčby nemocných s CHF a CKD musí respektovat nedostatek důkazů o prospěšnosti standardní farmakoterapie srdečního selhání u pacientů se sníženou renální funkcí. Například důkazy o prospěšnosti léčby ACEI máme pro jedince s mírnou a středně závažnou renální insuficiencí (eGFR 30–60 ml/min/1,73 m2), důkazy o kardioprotektivním účinku ACEI u pacientů s pokročilým CKD (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2) chybějí.21

Použití ACEI a antagonistů receptoru AT1 pro angiotenzin II (angiotensin receptor blockers, ARB) u pacientů s CKD může být spojeno s řadou problémů. Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu mohou na začátku léčby způsobit pokles glomerulární filtrace se vzestupem koncentrace kreatininu. Je to dáno poklesem rezistence ve vas efferens, a tím poklesem kapilárního tlaku v glomerulu se snížením glomerulární filtrace (GFR). Úvodní dávka ACEI nebo ARB může rovněž způsobit pokles krevního tlaku, což je nežádoucím jevem u pacientů se sníženou funkcí ledvin. Při pravidelném sledování renálních funkcí a kalemie je možné kompletní blokádu RAAS použít u velkého procenta pacientů.

Z praktického hlediska je vhodné u pacientů s CHF a sníženou eGFR použít ACEI s duálním mechanismem vylučování (například trandolapril).

Spironolakton jako hlavní představitel MRA snižuje mortalitu pacientů s pokročilým CHF NYHA III a IV, subanalýza nemocných s renální insuficiencí ukázala větší riziko vzniku hyperkalemie u této podskupiny.22,23 V roce 2011 byly zveřejněny výsledky studie EMPHASIS‑HF (Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure). Tato studie prokázala, že přidání selektivního MRA eplerenonu ke standardní terapii CHF (HFREF) je spojeno se snížením rizika úmrtí a hospitalizace pro srdeční selhání i u pacientů s méně pokročilou symptomatologií (NYHA II), ale s významnou systolickou dysfunkcí levé komory (průměrná EF LK byla 26 %).24

OBR. 1 Algoritmus léčby chronického srdečního selhání se sníženou EF LK.

ACEI – inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu; ARB – antagonisté receptoru AT1 pro angiotenzin II; ARNI – antagonisté receptoru angiotenzinu a neprilysinu (angiotensin receptor neprilysin inhibitors); BB – betablokátory; EF LK – ejekční frakce levé komory; H‑ISDN – hydralazin‑isosorbid dinitrát; ICD – implantabilní kardioverter‑defibrilátor; LVAD – mechanická podpora funkce levé komory (left ventricular assist device); MRA – antagonisté mineralokortikoidních receptorů; OTS – ortotopická transplantace srdce; SF – srdeční frekvence; SRL – srdeční resynchronizační léčba.

Výsledky této studie tedy rozšířily indikaci MRA u CHF, do zveřejnění této studie byly MRA indikovány pouze u pacientů s pokročilým HFREF NYHA III a IV (spironolakton) a u pacientů se srdečním selháním časně po infarktu myokardu (eplerenon).25 Na riziko hyperkalemie musíme u pacientů s CHF a CKD vždy myslet. Reálná praxe je jiná než protokol klinické studie, kde byli primárně vyloučeni pacienti s významným CKD a hyperkalemií, kalemie a renální parametry byly v průběhu studie pravidelně monitorovány. Pacienti ve studii RALES dostávali kličkové diuretikum (100 %) a inhibitor angiotenzin konvertujícího enzymu (> 90 %) a většinou také digoxin (> 70 %). Proto by MRA měly být podávány u pacientů trpících CHF a CKD vždy pouze v kombinaci s kličkovým diuretikem. Použití kličkových diuretik je u pacientů s kardiorenálním syndromem téměř vždy nezbytné, restrikce příjmu tekutin a soli často nestačí zejména u oligurických nemocných. Lékem volby je furosemid v dávce až 500 mg/den per os rozdělené do dvou podání.

Prognózu nemocných s CHF zlepšují také betablokátory. Kardioprotektivní účinek betablokátorů je na stupni renálního poškození zřejmě nezávislý.26 Prognózu pacientů s CHF podle vědeckých důkazů zlepšují metoprolol sukcinát, karvedilol, bisoprolol a nebivolol. V současné době máme dostatek informací o tom, že použití betablokátorů je bezpečné a prospěšné i pro podskupinu nemocných se sníženou funkcí ledvin.27

Použití digoxinu u pacientů s CHF je spojeno se snížením rizika hospitalizací jak u pacientů s fibrilací síní, tak u pacientů se sinusovým rytmem. Jeho použití u pacientů se sníženou funkcí ledvin je však spojeno s významným rizikem kumulace léku v organismu a s výskytem nežádoucích účinků. Vylučování digoxinu je na renální funkci závislé, výskyt nechutenství, nauzey, barevného vidění a poruch srdečního rytmu můžeme tak u pacientů s CKD očekávat častěji, a proto monitorace plazmatické koncentrace digoxinu je u těchto nemocných nutná.

Současná doporučení pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání vyhrazují použití digoxinu pro nemocné s pokročilým CHF při vyčerpání ostatních možností léčby.28 Digoxin u CHF nesnižuje mortalitu, proto zejména u pacientů s CKD je třeba se této terapii i s ohledem na výše uvedená rizika vyhnout.

Další farmakoterapie CHF u CKD

Sporné je použití hypolipidemické léčby statiny u pacientů s CHF a CKD. Na jedné straně je známo, že dyslipidemie je významným rizikovým faktorem vzniku a progrese renální insuficience.29 Hypolipidemická terapie statiny u pacientů s vysokým rizikem kardiovaskulárních onemocnění má zřejmě nefroprotektivní účinek.30 Rovněž je známo, že terapie statiny u pacientů ve vysokém kardiovaskulárním riziku (například po infarktu myokardu) snižuje kromě celkové mortality a mortality z KV příčin také riziko vzniku srdečního selhání.31

Avšak prospektivní studie, které randomizovaly pouze pacienty s CHF, neprokázaly zlepšení klinických výsledků při hypolipidemické léčbě statiny.32,33

Ivabradin je indikován pro stabilní CHF se sníženou EF LK třídy NYHA II a III a s klidovou tepovou frekvencí > 70/min při sinusovém rytmu. K exkreci metabolitů dochází v podobné míře stolicí a močí, proto není nutné u pacientů s CKD dávku redukovat. Kontraindikací pro ivabradin je pouze pokročilé CKD s eGFR < 15 ml/min/1,73 m2.

Sakubitril‑valsartan (Entresto) je slibným lékem pro léčbu stabilního CHF se sníženou EF LK. Tento lék by podle současných doporučení měl nahradit ACEI nebo ARB, pokud jsou pacienti nadále symptomatičtí a předchozí léčbu ACEI nebo ARB tolerovali. Subanalýza výsledků studie PARADIGM‑HF ukázala, že účinnost léku je nezávislá na funkci ledvin. Při terapii sakubitril‑valsartanem byl zaznamenán menší vzestup koncentrace kreatininu a menší výskyt významné hyperkalemie > 6,0 mmol/l ve srovnání s enalaprilem při standardní léčbě CHF.20 Dávku sakubitril‑valsartanu je však nutné korigovat podle renálních funkcí. U pacientů s eGFR > 60 ml/min/1,73 m2 není nutné dávku snižovat a úvodní dávka je 2× 49 mg/51 mg a cílová dávka 2× 97 mg/103 mg. U pacientů s hodnotou eGFR < 60 a > 30 ml/min/1,73 m2 je nutné úvodní dávku snížit na 2× 24 mg/26 mg s cílovou dávkou 2× 49 mg/51 mg. Podávání tohoto léku u pacientů s eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 je kontraindikováno.

Přehled lékových skupin v algoritmu léčby srdečního selhání se sníženou EF LK ukazuje obr. 1.

Závěr

Současný výskyt srdečního selhání a chronického onemocnění ledvin je častý. Péče o nemocné se současným CHF a CKD vyžaduje multidisciplinární přístup založený na spolupráci nefrologa a kardiologa. Terapie nemocných s CHF a CKD zahrnuje kromě léčby srdečního selhání specifické postupy léčby nemocných s renální insuficiencí: léčbu renální anémie, korekci metabolické acidózy, korekci poruch kalciofosfátového metabolismu, terapii hyperurikemie a další. Spolupráce kardiologa a nefrologa je jistě nezbytná u nemocných, kteří se dostanou do pokročilého stadia CHF a CKD. Týká se mimo jiné i volby metody náhradní funkce ledvin u pacientů s CHF a indikace k transplantaci srdce a ledviny.

Podpořeno MZ ČR – RVO (Nemocnice Na Homolce – NNH, 00023884), IG160502.

Literatura

  1. McAlister FA, Ezekowitz J, Tonelli M, Armstrong PW. Renal insufficiency and heart failure: prognostic and therapeutic implications from a prospective cohort study. Circulation 2004;109:1004–1009.
  2. Fried LF, Shlipak MG, Crump C, et al. Renal insufficiency as a predictor of cardiovascular outcomes and mortality in elderly individ­uals. J Am Coll Cardiol 2003;41:1364–1372.
  3. Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MJ. Epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease. J Am Soc Nephrol 1998;9(Suppl. 12):S16–S23.
  4. Sarnak MJ. Cardiovascular complications in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2003;41(5 Suppl):11–17.
  5. Jungers P, Qualim Z, Nguyen‑Khoa T, et al. Cardioprotection: an essential component for predialysis chronic renal failure treatment. Nephrologie 2003;24:79–88.
  6. Cohen N, Gorelik O, Almoznino‑Sarafian D, et al. Renal dysfunction in congestive heart failure, pathophysiological and prognostic significance. Clin Nephrol 2004;61:177–184.
  7. Hillege HL, Girbes AR, de Kam PJ, et al. Renal function, neurohormonal activation, and survival in patients with chronic heart failure. Circulation 2000;102:203–210.
  8. Shlipak MG, Massie BM. The clinical challenge of cardiorenal syndrome. Circulation 2004;110:1514–1517.
  9. Bongartz LG, Cramer MJ, Doevendans PA, et al. The severe cardiorenal syndrome: ‘Guyton revisited’. Eur Heart J 2005;26:11–17.
  10. Ronco C, House AA, Haapio M. Cardiorenal syndrome: refining the definition of a complex symbiosis gone wrong. Intensive Care Med 2008;34:957–962.
  11. Mullens W, Abrahams T, Skouri HN, et al. Elevated intra‑abdominal pressure in acute decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol 2008;51:300–306.
  12. Mullens W, Abrahams Z, Francis GS, et al. Importance of venous congestion for worsening renal function in advanced decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol 2009;53:589–596.
  13. Malbrain ML, Cheatham ML, Kirkpatrick SM, et al. Results from the International Conference of Experts on Intra‑abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med 2006;32:1722–1732.
  14. Remuzzi G, Perico N, Mancia M, Ruggenenti P. The role of the renin‑angiotensin‑aldosterone system in the progression of chronic kidney disease. Kidney Int 2005;(99):S57–S65.
  15. Petersson M, Friberg P, Eisenhofer G, et al. Long‑term outcome in relation to renal sympathetic activity in patients with chronic heart failure. Eur Heart J 2005;26:906–913.
  16. Tojo A, Onozato ML, Kobayashi N, et al. Angiotensin II and oxidative stress in Dahl‑sensitive rat with heart failure. Hypertension 2002;40:834–839.
  17. Jie KE, Verhaar MC, Cramer MJ, et al. Erythropoetin and the cardio­renal syndrome: cellular mechanisms on the cardiorenal conectors. Am J Physiol Renal Physiol 2006,291:F932–F944.
  18. Špinar J, Hradec J, Špinarová L, Vítovec J. Souhrn Doporučených postupů ESC pro diagnostiku a léčbu akutního a chronického srdečního selhání z roku 2016. Připraven Českou kardiologickou společností. Cor Vasa 2016;58:597–636.
  19. Swedberg K, Komajda M, Bohm M, et al. Ivabradin and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo‑controlled trial. Lancet 2010;376:875–885.
  20. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371:993– 1004.
  21. Shlipak MG. Pharmacotherapy for heart failure in patients with renal insufficiency. Ann Intern Med 2003;138:917–924.
  22. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999;341:753–755.
  23. Svensson M, Gustafsson F, Galatius S, et al. How prevalent is hyperkalemia and renal dysfunction during treatment with spironolactone in patients with congestive heart failure? J Card Fail 2004;10:297–303.
  24. Zannad F, McMurray JJV, Krum H, et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med 2011;364:11–21.
  25. Pitt B, Remme W, Zannad F, et al., for the Eplerenone Post‑Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study Investigators. Eplerenone, a selective aldosteron blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348:1309–1321.
  26. Erdmann E, Lechat P, Verkenne P, Wiemann H. Results from post‑hoc analyses of the CIBIS II trial: effect of bisoprolol in high‑risk patients groups with chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2001;3:469–479.
  27. Ghali JK, Wikstrand J, Van Veldhuisen DJ, et al., for MERIT‑HF Study Group. The Influence of Renal Function on Clinical Outcome and Response to ß‑Blockade in Systolic Heart Failure: Insights From Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Chronic HF (MERIT‑HF). J Card Fail 2009;15:310–318.
  28. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al., 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016;37:2129–2200.
  29. Athyros VG, Mikhailidis DP, Papageorgiou AA, et al. The effect of statins versus untreated dyslipidaemia on renal function in patients with coronary heart disease. A subgroup analysis of the Greek atorvastatin and coronary heart disease evaluation (GREACE) study. J Clin Pathol 2004;57:728–734.
  30. Schaeffner ES, Kurth T, Curhan GC, et al. Cholesterol and the risk of renal dysfunction in apparently healthy men. J Am Soc Nephrol 2003;14:2084–2091.
  31. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994;344:1383–1389.
  32. Kjekshus J, Apetrei E, Barrios V, et al. The CORONA Group. Rosuvastatin in older patients with systolic heart failure. N Engl J Med 2007;357:2248–2261.
  33. GISSI HF Investigators. Effect of rosuvastatin in patients with chronic heart failure (the GISSI‑HF trial): a randomised, double‑blind, placebo‑controlled trial. Lancet 2008;372:1231–1239.