Párová výměna ledvin k transplantaci

Jednou z možností jak rozšířit dostupnost transplantací od žijících dárců představují tzv. párové výměny. Koncem roku 2011 jsme provedli v IKEM tento typ transplantací mezi manželskou dvojicí a dvojící matka‑syn.

Prvním nemocným ze zúčastněných je J. V., ročník narození 1960, krevní skupina AB Rh poz. Z nefrologické anamnézy: CHRS na podkladě chronické GN, od roku 1990 sledován v nefrologické ambulanci. V roce 1991 byla provedena biopsie s nálezem fokální fibrózy. Od roku 1993 byl nemocný pravidelně hemodialyzován. Následujícího roku podstoupil první transplantaci kadaverózní ledviny, štěp fungoval do října 2002, kdy selhal na podkladě chronické transplantační glomerulopatie. Tento afunkční štěp byl v březnu 2003 odstraněn pro hematurii. V červenci roku 2004 byla provedena druhá transplantace ledviny, opět od kadaverózního dárce. Vzápětí po transplantaci došlo ke vzniku akutní celulární rejekce IIA, která byla léčena monoklonální protilátkou anti‑CD3, léčba komplikována pancytopenií. V listopadu téhož roku byla nutná graftektomie ledvinného štěpu pro pokračující celulární rejekci a pyelonefritidu. Od listopadu 2004 do prosince 2011 docházel nemocný opět pravidelně na hemodialýzu. K třetí transplantaci ledviny byla jako dárce zvažována manželka.

Manželka tohoto příjemce E. V. se narodila v roce 1965, krevní skupina 0 Rh+. Z anamnézy je uvedena operace tříselné kýly v dětství, dispenzarizace na neurologii pro bolesti zad. Během vyšetřování před dárcovstvím ledviny nebyla zjištěna žádná kontraindikace k transplantaci ledviny. Bohužel, provedený cytotoxický cross‑match byl pozitivní, a proto byla manželka nemocného kontraindikována k darování ledviny. Řešení situace spočívalo v uskutečnění párové výměny s jinou dvojicí nebo transplantace napříč HLA bariéru, což předpokládá náročnou přípravu.

Druhým příjemcem je J. S., ročník narození 1984, krevní skupina 0 Rh+. V dětském věku u něj bylo diagnostikováno renální selhání na podkladě bilaterálního vezikoureterálního refluxu. Od svých deseti let byl sledován nefrologem a ještě téhož roku byla zahájena hemodialyzační léčba. V srpnu roku 1995 byla provedena první transplantace kadaverózní ledviny. Štěp selhal na podkladě chronické rejekce.

Nemocný byl indikován k preemptivní transplantaci ledviny. Jako dárce se nabídla jeho matka, ročník narození 1962, krevní skupina A Rh+. Z anamnestických údajů stojí za zmínění pouze appendektomie v deseti letech. Během procesu vyšetřování před transplantací ledviny zjištěna asymptomatická mikroskopická hematurie, avšak vyšetření erytrocytů pomocí mikroskopu s fázovým kontrastem bylo negativní, Hamburgerův sediment též s negativním výsledkem. Provedená cystoskopie a CT angiografie ledvin s vylučovací fází neprokázaly přítomnost konkrementu či jiné patologie. Nakonec byla provedena biopsie ledvin se závěrem, že nejde o IgA nefropatii ani jinou imunokomplexovou glomerulonefritidu. Dárcovství bylo nakonec indikováno, avšak darovat ledvinu synovi nebylo možné pro inkompatibilitu krevních skupin dárce a příjemce. V úvahu připadala podobně jako v prvním případě párová výměna, anebo AB0 inkompatibilní transplantace předpokládající specifickou přípravu.

Protože byly obě dvojice vyšetřovány během období tří měsíců, řešení spočívalo v párové výměně.

Dárkyně z první dvojice mohla potenciálně darovat ledvinu příjemci druhé dvojice. Dle provedených imunologických vyšetření šlo o kompatibilní transplantaci ledviny s negativním cross‑match. U druhé dárkyně bylo dárcovství z nefrologického hlediska možné. Při vyšetření kompatibility této dárkyně s prvním příjemcem byl cytotoxický cross‑match i cross‑match určený průtokovou cytometrií negativní. Avšak první příjemce vykazoval určitou formu alloreaktivity proti navržené dárkyni, technologie Luminex prokázala slabou aktivitu proti dárcovskému antigenu A2. I přes imunologické riziko se k transplantaci přistoupilo.

První příjemce, vzhledem k jeho anamnéze akutní rejekce a přítomnosti DSA (viz výše), absolvoval před transplantací přípravu intenzivnější. Tři dny před plánovanou transplantací byla podána perorální imunosuprese s tacrolimem a mykofenolát mofetilem. Den před transplantací byla provedena výměna jednoho objemu plazmy. V den transplantace byla zahájena indukce s polyklonální depleční protilátkou Thymoglobulinem a léčba byla podávána denně do sedmého pooperačního dne. První, třetí a pátý den po transplantaci proběhly další výměny plazmy a druhý, čtvrtý a šestý den po transplantaci byly podány IVIG v dávce 0,2 g/kg.

Druhý příjemce měl imunosupresivní protokol se zahájením imunosuprese rovněž tři dny před transplantací s tím, že jako indukce byl použit výhradně Thymoglobulin v šesti dávkách.

Oba operační výkony proběhly bez komplikací. U obou pacientů se okamžitě rozvinula funkce štěpů. U prvního uvedeného příjemce J. V. byl pooperační průběh komplikován rozvojem symptomatické lymfokély v okolí štěpu, která byla punkčně evakuována a následně sklerotizována. Sérová koncentrace kreatininu 14. den při propuštění klesla až na 83 μmol/l.

Druhý příjemce J. S. měl pooperační průběh bez komplikací, sérová koncentrace kreatininu v den propuštění (12. den) klesla na 150 μmol/l. Po dvou měsících je funkce štěpů obou příjemců stabilní a nedošlo k větším komplikacím.

Obě dárkyně absolvovaly operační výkon bez komplikací, při posledním vyšetření šest týdnů po nefrektomii netrpěly žádnými obtížemi, byly normotenzní a v moči ani u jedné z nich nebyla detekována proteinurie.