Zlepšení funkce tzv. myelomové ledviny pomocí plazmaferézy

Renální selhání se vyskytuje u 18–56 % nemocných postižených mnohočetným myelomem. Pokud se jej nepodaří zvrátit a nemocný zůstane trvale závislý na dialýze, významným způsobem mu zkrátí jeho celkové přežívání. Příčin vedoucích u pacientů s mnohočetným myelomem k renálnímu selhání může být celá řada. Nejčastější z nich je tzv. myelomová ledvina (cast nephropathy), která je diagnostikována asi u 30 % nemocných. Mezi další příčiny může patřit amyloidóza typu AL (light chains) (5–11 % případů), LCDD (light‑chain deposition disease) či její varianta s ukládáním těžkých řetězců. Často se na akutním renálním selhání u nemocných s mnohočetným myelomem podílí i akutní tubulární nekróza, ne zřídka zapříčiněná toxicitou podávaných léků (nesteroidní antiflogistika, antibiotika) a radiokontrastní látky. Mezi spíše vzácné renální komplikace mnohočetného myelomu patří kryoglobulinemická nefritida, různé formy proliferativních nefropatií a poškození z důvodu ukládání krystalů, především kalcia. Běžně nacházíme kombinaci těchto lézí. Léčba myelomové ledviny zahrnuje především léčbu základního onemocnění, tedy mnohočetného myelomu. Současně je nezbytné dbát na adekvátní hydrataci a alkalizaci nemocného. Výsledky studií s plazmaferézou nejsou jednoznačné a řada z nich obsahuje jen malé počty nemocných.

Tato retrospektivní studie byla provedena v průběhu let 2002–2006 u 40 pacientů z Mayo Clinic s prokázaným mnohočetným myelomem. Sledovala se koncentrace volných lehkých řetězců (FLC), imunoelektroforéza krve a moči. Renální biopsii podstoupilo 28 nemocných a bylo provedeno jak barvení kongo červení k vyloučení amyloidózy typu AL, tak elektronová mikroskopie. Plazmaferézy byly prováděny denně celkem pětkrát, a pokud byl zaznamenán pokles FLC, pokračovalo se v nich do doby, dokud absolutní koncentrace FLC neklesla pod 2 g/l. Pokud po pěti plazmaferézách nedošlo k poklesu koncentrace FLC, byla léčba plazmaferézou ukončena. Odstraněná plazma byla substituována 5% albuminem, mražená plazma se používala jen za situace, kdy se plánoval invazivní výkon či u nemocných s krvácivými komplikacemi. Mnohočetný myelom byl definován jako přítomnost lytických změn v kostní dřeni s plazmocytózou > 10 %. Za renální selhání byl považován vzestup sérového kreatininu > 2 mg/dl (cca 176 μmol/l) či jeho vzestup o ≥ 50 % nad bazální hodnotu. Léky ovlivňující renální funkci (jako NSA) byly vyloučeny či významně sníženy. Zlepšení renální funkce bylo definováno jako pokles sérového kreatininu o více než 50 % oproti nejvyšším hodnotám, či odpojení od dialýzy trvající déle než 180 dní.

Mnohočetný myelom byl nově diagnostikován u 67 % nemocných, medián věku byl 67 let a 60 % tvořili muži. Ve 44 % byla zaznamenána monoklonální gamapatie s pozitivitou FLC‑κ, ve zbylých 55 % to byly FLC‑λ. Koncentrace FLC oscilovala mezi 33 000–80 000 mg /l. Nejvyšší koncentrace FLC byla překvapivě zaznamenána u nemocného s LCDD, a ne u myelomové ledviny. Medián proteinurie byl 3,1 g/den a množství M‑komponenty v moči 1,7 g/den. Hodnoty sérového kreatininu byly v rozmezí 176 až 890 μmol/l, medián byl 422 μmol/l. Průměrná hodnota eGF byla 11 ml/min (tedy 0,18 ml/s). V době stanovení diagnózy bylo 22 % nemocných dialyzováno, nicméně u některých byla dialýza nutná až během léčby. Z 28 nemocných podstoupivších renální biopsii byla myelomová ledvina diagnostikována u 18 (64,3 %), u pěti nemocných se objevily tubulointersticiální změny. Ve zbylých případech šlo dvakrát o kombinaci myelomové ledviny a LCDD, ve třech případech o akutní tubulární nekrózu, ve třech případech o „čistou“ LCDD a v jednom případě o amyloidózu typu AL a myelomovou ledvinu. Amyloidóza typu AL byla stanovena ještě u dalších dvou nemocných, kde byla provedena biopsie jiného orgánu. Žádný z parametrů, jako koncentrace FLC a M‑proteinu v krvi či moči, nebyla prediktivním faktorem pro vznik myelomové ledviny. Absolutní koncentrace FLC byly u nemocných s myelomovou ledvinou spíše nižší v porovnání s koncentracemi u nemocných s jinou nefropatií (466,5 vs. 711 mg/dl, p = 0,40).

Z celkového počtu 40 nemocných, kteří byli léčeni plazmaferézou, došlo ke zlepšení renální funkce u 18 z nich (45 %; respondeři), které splňovalo kritéria „renální odpovědi“. Navození renální odpovědi nebylo závislé na věku, pohlaví ani na vstupních hodnotách sérového kreatininu. Medián sérového kreatininu u responderů byl vstupně 264 μmol/l, po skončení léčby pak 123,2 μmol/l. Medián doby do dosažení renální odpovědi byl 61 dní. U non‑responderů byl medián konečného sérového kreatininu 387,2 μmol/l a polovina z nich zůstala závislá na dialyzační léčbě. K redukci FLC o > 50 % došlo u 11 ze 14 nemocných ze skupiny responderů, zatímco ve skupině non‑responderů to bylo jen u 6 ze 14 pacientů (p = 0,05). Efekt snížení koncentrace FLC na renální odpověď byl největší ve skupině nemocných s histologicky prokázanou myelomovou ledvinou. Zde byl zaznamenán signifikantní rozdíl mezi skupinou, u které po plazmaferéze došlo k redukci koncentrace FLC o > 50 % oproti těm, kde byla redukce FLC < 50 % (p = 0,005). Takto významný rozdíl v renální odpovědi nebyl zaznamenán u žádné jiné histologické skupiny ani u nemocných, kteří nepodstoupili renální biopsii. Průměrný počet prováděných plazmaferéz byl 6. O něco větší počet byl prováděn u nemocných s prokázanou myelomovou ledvinou v porovnání s jinými diagnózami potvrzenými renální biopsií (7,5 vs. 5,5, p = 0,01). U nemocných bez renální biopsie byl průměrný počet plazmaferéz 6,5. To, zda se nemocný zařadil mezi respondery či non‑respondery, nezáviselo na celkovém počtu provedených plazmaferéz, a tento počet také neovlivňoval celkové koncentrace FLC po léčbě plazmaferézou. Renální odpověď byla do značné míry ovlivněna i komorbiditami nemocných a jejich léčbou. Negativně se na návratu renální funkce podílela předcházející léčba NSA, bisfosfonáty či radiokontrastní vyšetření, a to i přesto, že tito nemocní dosáhli po léčbě redukce FLC o > 50 % oproti vstupním hodnotám. Současně s léčbou plazmaferézou bylo 85 % nemocných léčeno i chemoterapií. Renální odpověď významným způsobem ovlivnila celkovou mortalitu nemocných. Medián přežívání u responderů byl 31,8 měsíce, zatímco u non‑responderů jen 11 měsíců (p = 0,03).

Závěrem lze tedy konstatovat, že provádění plazmaferézy u nemocných s histologicky prokázanou myelomovou ledvinou je smysluplným doplňkem léčby, který zlepšuje nejen renální, ale i celkové přežívání nemocných s mnohočetným myelomem.