Náklady na dialyzační léčbu ve Velké Británii

V roce 2005 bylo ve Velké Británii léčeno metodami náhrady funkce ledvin (RRT) 41 776 dospělých pacientů s každoročním nárůstem prevalence o 5 %. Z tohoto počtu bylo 45 % pacientů s funkčním ledvinných štěpem a zbytek byl léčen dialýzou. Ačkoli počet pacientů s chronickým selháním ledvin (CKD) představoval zhruba 0,05 % celkové populace, dosahovaly náklady na léčbu 1–2 % celkových výdajů NHS (National Health Service). Hemodialyzační (HD) léčba ve Velké Británii je tak jako v dalších evropských zemích poskytována ve formě nemocniční HD, satelitní HD, případně domácí HD, a peritoenální dialýza (PD) v podobě kontinuální peritoneální dialýzy (CAPD), automatizované (resp. přístrojové) PD (APD). Celkové přežívání pacientů s CKD v různých kategoriích pacientů se prokázalo být obdobné při léčbě PD či HD, i když přímé porovnání mezi oběma metodami je znesnadněno významnými (inherentními) rozdíly. Recentní studie naznačují, že peritoneální dialýza může být v iniciální fázi spojena s příznivějším přežíváním především u osob bez diabetu a mladších diabetiků (Liem, 2007; Jaar, 2005) s tím, že rozdíly mezi PD a HD se postupem doby stírají. Je však zřejmé, že výběr metody RRT nebývá ovlivněn pouze klinickými faktory, ale také faktory ekonomickými a zvláště způsobem úhrady za jednotlivé typy léčby (Lameire, 2006). Ve Velké Británii je připravována změna úhradového systému a přechod na systém označovaný jako PbR (Payment by Results) v rámci HRG (Healthcare Ressource Groups), který je velmi blízký kontinentálnímu systému DRG (Diagnosis Related Groups). Pro spuštění tohoto systému je důležité získat údaje o reálných nákladech na různé komponenty RRT. Cílem komentované studie bylo získat údaje o přímých nákladech na jednotlivé typy léčby RRT a porovnat je mezi jednotlivými zdravotnickými zařízeními.

Metody: Studie byla multicentrická, vedená ve dvou fázích. V první fázi byly detailně analyzovány náklady v referenčním centru Cardiff a Vale NHS Trust. Zvláštní zřetel byl brán na vyhodnocení určitých standardních léčebných postupů (např. zahájení PD léčby). Získané poznatky byly použity v druhé fázi pro analýzu v dalších šesti zdravotnických zařízeních. Náklady byly vyhodnoceny z pohledu poskytovatele. Do hodnocení nebyly zahrnuty náklady na zhotovení cévního přístupu a na řešení komplikací (systém PbR je zaměřen na úhradu v rámci poskytování chronické péče). U většiny zdravotnických subjektů nebyly k dispozici údaje o nákladech na výstavbu dialyzačního střediska. Je známo, že v roce 2006 se průměrná cena za výstavbu dialyzačního střediska ve Velké Británii pohybovala kolem 47 890 liber. U jednotlivých zdravotnických subjektů byly náklady na výstavbu a amortizace započítávány odlišným způsobem do režijních nákladů, takže výsledky jsou prezentovány včetně režijních nákladů a také bez nich.

Výsledky: Počet pacientů léčených v rámci jednotlivých nemocničních subjektů se pohyboval od 205 do 765 (z toho HD 158–634 a PD 46–139), přičemž k nemocnicím přináleželo 1–5 satelitních dialýz. Roční náklady vynakládané na poskytnutí APD či CAPD byly podstatně nižší než u HD. V prvním roce vyžadovaly domácí typy dialyzační léčby vyšší náklady než v následujících letech z důvodu edukace a nákladů vázaných na zahájení léčby (např. častější biochemická vyšetření). Startovací náklady byly 688 liber u APD, 522 u CAPD a 5 627 liber u domácí HD. U nemocniční HD se výše nákladů neměnila od prvního roku dále. Na nižších nákladech u CAPD/APD proti HD se uplatňovaly především: nižší režie, nižší náklady na přímou sesterskou práci a léčbu anémie a nižší náklady na transport (tab. 1). Nejvyšší část nákladů u PD byla vázána na cenu roztoků a léčbu anémie. Hlavními nákladovými položkami u HD byly náklady na spotřební dialyzační materiál, náklady na sesterskou práci, provozní režii a léčbu anémie. Náklady mezi jednotlivými středisky se lišily, za což byly odpovědny především odlišné režijní náklady (tab. 2).

Diskuse: Studie, zaměřená na vyhodnocení přímých nákladů na jednotlivé metody, prokázala, že náklady na APD/CAPD jsou o 36 %, resp. 56 % nižší než náklady na provoz nemocniční HD. Tento trend bylo možno pozorovat u všech dialyzačních jednotek, s tím, že provoz APD byl nákladnější než náklady na CAPD. Nálezy jsou ve shodě s řadou předchozích analýz, poukazujících na skutečnost, že CAPD je nejlevnější metodou RRT (např. Peeters, 2000). V některých zemích bylo možno poskytnout dvěma pacientům léčbu CAPD za cenu léčby HD u jednoho pacienta. Podstatnou položkou v nákladech u všech metod představovaly náklady na erytropoetin (EPO), přičemž detailnější rozbor rozdílů mezi metodami přesahoval možnosti studie. Rozdíly v nákladech jednotlivých HD jednotek byly zvláště markantní v režijních nákladech, kdy např. položky na výstavbu střediska byly v některých případech započítávány do režie, a v jiných nikoli. Studie umožnila získat hodnověrné údaje o nákladech/ceně různých metod RRT, což vytváří dobrou výchozí pozici jednak pro nastavení reálných cen v rámci nově zaváděného systému PbR. Lze předpokládat, že tato data přispějí k nastavení optimální struktury metod u nemocných s RRT (zvl. zvýšení podílu PD).