Těhotenství u nemocných s chronickou renální insuficiencí – vliv na renální funkce matky a prognóza plodu

Informace o vlivu onemocnění ledvin na prognózu těhotenství a vývoj renální funkce u matky jsou nedostatečné. Obvykle se soudí, že u pacientek s normální nebo jen mírně sníženou renální funkcí nemá onemocnění ledvin (snad s výjimkou FSGS a IgA nefropatie) nepříznivý vliv na prognózu plodu a renální prognózu matky, u podstatné části (23–43 %) pacientek se středně těžkou až těžkou chronickou renální insuficiencí ale dochází dle literárních údajů v souvislosti s graviditou k rychlému vývoji terminálního selhání ledvin (Jones et al., 1996).

Cílem komentované multicentrické studie bylo zjistit, zda má těhotenství nepříznivý vliv na vývoj renální funkce u žen se vstupní glomerulární filtrací (GF) < 1,0 ml/s/1,73 m² a identifikovat prognostické faktory, které by mohly pomoci v odhadu renálního rizika zvažovaného těhotenství.

Do studie byly zařazeny pacientky s preexistujícím renálním onemocněním a sérovou koncentrací kreatininu před otěhotněním vyšší než 124 μmol/l (nebo GF < 60 ml/min/1,73 m²), těhotenstvím trvajícím alespoň 20 týdnů a dobou sledování alespoň jeden rok (v průměru 39 měsíců) nebo do zahájení dialyzační léčby. GF byla kalkulována na základě rovnice MDRD se čtyřmi proměnnými (kreatinin, věk, pohlaví, etnikum). Rychlost progrese renální insuficience byla změřena (v ml/min/měsíc) jak před zahájením, tak po skončení gravidity. Pacientky byly rozděleny do čtyř skupin po dle kalkulované GF (< 40 ml/min/1,73 m², > 40 ml/min/1,73 m²) a proteinurie (< 1 g/24 h, > 1 g/24 h). Hypertenze byla definována jako krevní tlak > 140/90 mm Hg při třech opakovaných měřeních a zhoršení hypertenze bylo defi nováno jako vzestup diastolického krevního tlaku alespoň o 20 mm Hg nebo zahájení antihypertenzní léčby u dříve normotenzní pacientky. Zhoršení proteinurie bylo definováno jako zdvojnásobení proteinurie u pacientek se vstupní proteinurií < 1 g/24 h nebo jako vzestup proteinurie > 3 g/24 h u pacientek se vstupní proteinurií > 1 g/24 h. Hlavním sledovaným parametrem byla změna rychlosti poklesu GF, dalšími sledovanými parametry byly čas do dosažení poloviční hodnoty vstupní GF, předčasný porod (před 37. týdnem gravidity), intrauterinní úmrtí plodu, úmrtí novorozence do 28. dne života a perinatální úmrtí (součet obou předchozích).

Do studie bylo postupně zařazeno 58 pacientek, hodnoceno ale nakonec mohlo být pouze 49 pacientek z 16 center průměrného věku 28,6 ± 5,5 let. Z nich 51 % bylo již před zahájením těhotenství hypertenzních a u 41 % z nich bylo příčinou snížené renální funkce onemocnění glomerulů. Pacientky s diabetem a jinými systémovými onemocněními nebyly do studie zařazeny. Střední hodnota kreatininu byla 150 μmol/l (rozmezí 106–530 μmol/l), střední kalkulovaná glomerulární filtrace byla 0,65 ml/s/1,73 m² (rozmezí 0,22 ml/s/1,73 m² až 0,90 ml/s/1,73 m²) a střední proteinurie byla 0,99 g/24 h (rozmezí 0–4 g/24 h).

Průměrná kalkulovaná GF před otěhotněním a po porodu by la 0,58 ± 0,20 a 0,5 ± 0,23 ml/s. Změna rychlosti poklesu GF (z 0,5 ± 0,3 ml/min/měsíc na 0,55 ± 0,8 ml/min/měsíc) nebyla významná. Rychlost poklesu GF po porodu nebyla ovlivněna ani úrovní GF před otěhotněním, ani přítomností či nepřítomností hypertenze, ani léčbou inhibitory ACE či antagonisty angiotensinu před otěhotněním. U pacientek s proteinurií před otěhotněním < 1 g/24 h byla tendence k pomalejšímu poklesu GF než před otěhotněním, naopak u pacientek s proteinurií > 1 g/24 h byl pokles GF po porodu významně rychlejší než před otěhotněním. Proteinurie před otěhotněním > 1 g/24 h byla jediným nezávislým prediktorem rychlejšího poklesu GF po porodu.

Ke statisticky významnému zrychlení progrese chronické renální insuficience došlo po porodu pouze u pacientek s GF < 40 ml/min/1,73 m² a proteinurií > 1 g/24 h (z 0,55 ± 0,38 na 1,17 ± 1,23 ml/min/měsíc, tj. o 0,62 ml/min/měsíc). U 12 žen došlo po porodu k zdvojnásobení rychlosti ztráty glomerulární fi ltrace (u sedmi žen s nízkou GF a proteinurií > 1 g/24 h, u jedné ženy s nízkou GF a nízkou proteinurií, u jedné ženy s vysokou proteinurií a vysokou GF a u dvou žen s vysokou GF a nízkou proteinurií).

V průběhu těhotenství byla u pacientek s nízkou proteinurií a vysokou GF pozorována (stejně jako u zdravých žen) tendence k poklesu sérového kreatininu, u pacientek s vyšší proteinurií a nízkou GF byl tento jev méně výrazný. Sérová koncentrace kreatininu stoupla po porodu ve srovnání s hodnotou před otěhotněním v celém souboru statisticky významně ze 185 na 229 μmol/l, při analýze podskupin byl tento vzestup významný pouze u pacientek s vysokou proteinurií a nízkou GF (z 229 na 327 μmol/l).

Během 37 měsíců poporodního sledování byla u 15 pacientek zahájena dialyzační terapie a u dalších pěti pacientek došlo k poklesu GF na polovinu vstupní hodnoty. S kratším renálním „dožitím“ byla spojena pouze kombinace vysoké proteinurie a nízké glomerulární filtrace.

Ke zhoršení preexistující hypertenze nebo vzniku nové hypertenze došlo v průběhu těhotenství u devíti pacientek, ke zhoršení proteinurie u 11 pacientek a u devíti pacientek došlo ke zhoršení hypertenze i proteinurie. Ze 49 těhotenství skončilo jedno těhotenství smrtí plodu in utero a 48 těhotenství skončilo porodem živého dítěte. Jedno dítě porozené v 32. týdnu s po rodní hmotností 2,2 kg zemřelo osm dní po porodu na syndrom dechové tísně (perinatální mortalita byla tedy 4 %). Děti s porodní hmotností < 2,5 kg se narodily 5,2krát častěji u pacientek s glomerulární filtrací < 40 ml/min/1,73 m² a proteinurií > 1 g/24 h.

U žádné z 13 žen, které před těhotenstvím užívaly inhibitory ACE nebo antagonisty angiotensinu (ve všech případech byly tyto léky vysazeny před otěhotněním), nebyly zaznamenány malformace plodu ani poruchy tvorby amniové tekutiny.