Problematika obezity po transplantaci ledviny

Stáhnout článek: PDF
Komentář ke článku

Kent PS. Issues of obesity after kidney transplantation. J Ren Nutr 2007; 17;107–113.

Dle dat USRDS (United States Renal Data System) bylo v roce 2005 v USA 430 000 nemocných léčených pro nezvratné selhání funkce ledvin. Ve stejném roce bylo provedeno 15 000 transplantací ledviny. Rozvoj obezity představuje velmi častou metabolickou komplikaci s prevalencí 25–35 % v prvním roce po transplantaci. Vliv obezity na progresi renálního onemocnění je sledován v řadě studií s převážně pozitivními nálezy. Naproti tomu, studie u dialyzovaných nemocných ukázaly, že nemocní s BMI > 30 kg/m2 měli lepší krátkodobé výsledky přežívání než pacienti s BMI < 25 kg/m2. (Rozdíl je zřejmě v tom, že nemocní s nízkým BMI měli významný stupeň katabolismu, což bezprostředně ovlivnilo jejich energetický metabolismus, zatímco nepříznivý metabolický účinek obezity se projeví především kardiovaskulárními komplikacemi a rozvojem diabetu až v delším časovém horizontu.)

Obezita po transplantaci ledviny je vzhledem ke svému charakteru typu viscerální obezity považována za rizikový faktor. Nicméně závěry nejsou ve všech studiích stejné, vzhledem k různé metodice hodnocení vlivu obezity.

Jednoznačně se zvyšuje v posledních deseti letech prevalence obezity v populaci, ale také v kohortě transplantovaných pacientů. Friedman v demografické studii prokazuje 32% navýšení výskytu obezity definované dle body mass indexu v kategorii 25–29,9 kg/m2 a dokonce 116% vzestup u nemocných s BMI ≥ 30.

Obezita je často spojena s vyšším výskytem hypertenze, diabetu 2. typu, srdečních komplikací, dyslipidémie. Data z US waiting listu dokládají, že 52 % nemocných s BMI ≥ 30 má kardiovaskulární obtíže. Některá pracoviště proto vylučují nemocné s vysokým stupněm obezity (BMI > 35) z transplantace.

K analýze dat u nemocných po transplantaci ledviny s obezitou byly užity databáze CINAHL (1982–2004), MEDLINE (1966–2004) a Healthstar (1975 až současnost). Pro srovnání dat různých studií byly k charakteristice obezity použita hodnota BMI. Hodnoty BMI 25–29,9 byly definovány jako nadváha, 30–39,9 jako obezita a BMI > 40 jako extrémní obezita.

Přírůstek hmotnosti po transplantaci je obecným rysem pro předtransplantačně obézní a neobézní pacienty. Účastní se zde více faktorů a velmi významnou roli hraje zvýšený příjem energie, vliv léčby kortikoidy, úprava parametrů vnitřního prostředí při obnově funkce ledviny, úbytek fyzické aktivity, genetické predispozice, věk, pohlaví, etnikum a sociálně-ekonomické zařazení. Již přírůstek hmotnosti se zmnožením tukové tkáně dlouhodobě nepříznivě ovlivňuje výši krevního tlaku, sacharidový a lipidový metabolismus. Porucha sacharidového metabolismu a nově vzniklý potransplantační diabetes mellitus (NODAT) jsou relativně časté (3–20 %). Nejčastější výskyt je již časně po transplantaci, obvykle první dva měsíce.

Otázka, zda obezita může ovlivnit časnou afunkci transplantované ledviny (DGF), není dosud jasně zodpovězena. DGF může souviset s obtížnější technikou chirurgického výkonu, horší hojivostí operační rány, event. již předtransplantačním diabetem. Z tohoto aspektu má však značný význam predikce dlouhodobě horší funkce při DGF. Vliv obezity na dlouhodobý rozvoj funkce transplantované ledviny také není jednoznačný. Z devíti analyzovaných studií byl pokles renální funkce související s obezitou prokázán ve čtyřech z nich. Pirch a spol. hodnotili imunologické příčiny ztráty štěpu pět let po transplantaci a zjistili 75% přežívání funkčních štěpů u obézních oproti 96% u neobézních (p > 0,01). Gill a spol. též prokazovali v souboru 851 spárovaných pacientů zhoršení přežívání funkčních ledvin pět let po transplantaci u obézních (42 %) oproti neobézním (66 %) (p < 0,02).

Hlavní riziko obezity po transplantaci však spočívá v ovlivnění mortality při rozvoji kardiovaskulárních komplikací.

Glanton a spol. na základě dat z USRDS databáze vyvodili, že i obézní nemocní v čekací listině profitují z transplantace ve srovnání s pokračující dialýzou. Jednoleté přežívání u obézních činilo 82 %, dvouleté 68 %. V další studii stejní autoři srovnávali výsledky mortality kohorty 7 443 obézních a 23 219 neobézních nemocných. Incidence mortality v kohortě obézních činila 3,3 případy/ 100 pacientů/rok a 6,3 případů/100 pacientů/rok při dialýze (nemocní byli v čekací listině). Přínos transplantace ve srovnání s dialýzou nebyl průkazný u pacientů s BMI > 41.

Vzhledem k multifaktoriální etiologii rozvoje aterosklerotických změn u nemocných po transplantaci ledviny, není také přímá jednoduchá korelace mezi obezitou a kardiovaskulárními komplikacemi především do pěti let po transplantaci.

Komentář

Autorka přehledového článku sledovala obezitu po transplantaci. Tato otázka je však v nefrologii mnohem širší a u nemocných po transplantaci představuje modelovou souhru více faktorů. V posledních desetiletích se obezita stala medicínským problémem. Z dat US registru z roku 2005 vyplývá, že 31 % dospělých má BMI ≥ 30. Podobná data jsou i z evropských zemí. Zvláště závažný je pak výskyt obezity související s diabetem 2. typu a rozvojem metabolického syndromu (MS). Ten byl definován centrální obezitou (obvod pasu > 102 cm u mužů, > 88 cm u žen), hypertriglyceridémií, nízkou koncentrací HDL cholesterolu, hyperglykémií na lačno s inzulinorezistencí a hypertenzí. K diagnóze MS pak stačí přítomnost tří příznaků.

V současné době byla tato kritéria dále upravena Mezinárodní diabetologickou federací s ohledem na etnikum: pro Evropany jsou hodnoty obvodu pasu > 94 cm u mužů a > 80 u žen. Velmi významné jsou však přidružené poruchy, především hyperurikémie, zvýšená hodnota inhibitoru plasminového aktivátoru 1, fibrinogenu, zvýšené hodnoty protizánětlivých cytokinů, zvýšená aktivita sympatického nervového systému a systému RAAS. Je zvýšena resorpce Na v proximálním tubulu, což významně ovlivňuje hypertenzi.

Také proteinurie či mikroalbuminurie patří k typickým rysům syndromu, často v souvislosti s endoteliální dysfunkcí. Tuková tkáň má významnou endokrinní aktivitu. Tukové buňky produkují TNFα, IL-6, MCP-1, CRP, PAI-1, resistin, volné mastné kyseliny a angiotensinogen, které zvyšují inzulinovou rezistenci. Z tohoto aspektu má opačný účinek adiponektin, často snížený u obézních. Snížení adiponektinu v tukové tkáni vede k potlačení aktivity PPARγ. U osob s onemocněním ledvin může být obezita spojena přímo s rozvojem glomerulopatie (nejčastěji FSG) a akcentací proteinurie. Vedle výše uváděných faktorů ovlivňujících dysfunkci endotelu a hypertenzi hraje klíčovou roli i dlouhotrvající intraglomerulární hypertenze s hyperfiltrací vedoucí ke zvýšení průtoku plazmy ledvinami, arteficiálnímu navýšení glomerulární filtrace a ke zvýšení filtrační frakce. Samotný mechanismus hyperfiltrace může být vyvolán následujícími příčinami:

  1. zvýšením příjmu proteinů a soli vedoucího k vazodilataci,
  2. aktivací tubulo-glomerulárního feedbacku vedoucího ke zvýšené resorpci Na v proximálním tubulu,
  3. hyperinzulinémií vedoucí k přímé vazodilataci vas efferens a současně vlivem angiotensinu II a katecholaminů na vazokonstrikci vas efferens. Z tohoto aspektu je závažné zjištění, že obezita představuje zvláště riziko u nemocných se sníženým počtem nefronů (solitání ledvina či nízká porodní váha s nižším počtem nefronů).

Tento nález je velmi významný též po transplantaci ledviny, kdy je, jak bylo uvedeno v článku, výskyt viscerální obezity velmi častý. Vedle výše uvedených faktů je nutno zmínit i vliv dlouhodobé immunosupresivní léčby. Zde mají hlavní nepříznivý vliv kortikoidy (inzulinová rezistence), a to i v relativně malých dávkách. Uplatňují se však i inhibitory kalcineurinů a přes původní studie, preferující spíše tacrolimus před cyklosporinem s ohledem na jeho větší vliv na metabolismus lipidů, recentní studie DIRECT (jak uvedeno v Postgraduální nefrologii č. 3/2007) prokazuje, že nemocní léčení tacrolimem mají v prvních šesti měsících po transplantaci vyšší výskyt nově vzniklého diabetu či vyšší glykémii na lačno (snížení sekrece inzulinu).

Literatura