Heparinem indukovaná trombocytopenie u hemodialyzovaných

V současné době se ve většině hemodialyzačních středisek (HDS) užívá nefrakciovaný či nízkomolekulární heparin s cílem zabránit srážení v mimotělním oběhu. Heparinem indukovaná trombocytopenie (HIT) je relativně běžný nežádoucí účinek heparinové léčby, který může být v některých případech spojen s trombotickými příhodami s možným fatálním průběhem. Lze rozlišit dva typy HIT: HIT typu I je farmakologicky a klinicky neškodný jev, který se vyznačuje poklesem destiček v prvních 24 či 48 hodinách po zahájení léčby heparinem. Léčbu heparinem není třeba ukončovat. HIT typu II je nejzávažnější a častá forma trombocytopenie navozená podáním léku. Její vznik způsobuje komplex heparino-destičkového faktoru 4 (PF4) (Aster, 2005). Samotná trombocytopenie paradoxně málokdy působí klinické obtíže, avšak klinicky závažně se mohou uplatnit různé přidružené stavy. Venózní tromboembolické příhody provázejí HIT II. typu zhruba v 50 %; další specifickou komplikací je kožní reakce v okolí místa aplikace heparinu, diseminovaná intravaskulární koagulace, trombotické mozkové příhody, infarkt myokardu a ischémie končetin. Diagnóza HIT II. typu je založena na vyloučení jiných klinických stavů spojených s trombocytopenií a na průkazu protilátek indukovaných heparinem (HIA) v plazmě.

Do současné doby byl popsán výskyt HIT II. typu obvykle pouze na úrovni jednotlivých pracovišt a rozsáhlejší přehled chyběl. Cílem této práce bylo podat přehled o výskytu, demografických okolnostech a léčebných postupech užívaných v HDS ve Velké Británii.

Na všechna HDS ve Velké Británii byl zaslán dotazník, který zahrnoval dotazy týkající se demografických údajů o pacientech s HIT II. typu a údajů o taktice řešení HIT II. typu a dále žádost o poskytnutí klinických údajů o konkrétních pacientech s touto komplikací.

Výsledky: Z 81 HDS ve Velké Británii bylo získáno 50 odpovědí (61,7 %). Bylo analyzováno 13 682 pacientů, z toho 10 564 (77 %) léčených hemodialyzační léčbou a 3 118 (23 %) léčených peritoneální dialýzou. Počet pacientů z daného souboru s výskytem HIT II. typu byl 28, což představovalo prevalenci 0,26 na 100 hemodialyzovaných pacientů. Bylo zjištěno 17 nových pacientů s HIT II. typu – tedy incidence 0,32 na 100 hemodialyzovaných pacientů. Z 50 HDS byl zjištěn výskyt HIT II. typu pouze u 14 z nich. Mezi pacienty léčenými peritoneální dialýzou ne byla HIT II. typu pozorována.

V případě vzniku HIT II. typu byla předpokládána taktika náhradní antikoagulace danaparoidem, nízkomolekulárním heparinem, prostacyklinem a warfarinem, lepirudinem či hirudinem. Žádnou taktiku řešení této komplikace nemělo připravenou 34 % HDS. U 26 % HDS bylo zvažováno převedení pacienta s HIT II. typu z hemodialyzační léčby na peritoneální. Průměrný věk nemocných s HIT II. typu byl 62,4 (22–86) let. Ve 48 % šlo o muže, v 52 % o ženy. Ve všech případech předpokládaného výskytu HIT byly vyšetřeny HIA. Průměrná doba od zahájení hemodialyzační léčby do vzniku HIT II. typu byla 61 (5–390) dní. Pouze u 5 (20 %) nemocných byla HIT II. typu diagnostikována mezi 5. až 10. dnem od zahájení hemodialýzy. U 83 % pacientů nebyl průběh HIT provázen klinickými komplikacemi a u 17 % pacientů vznikla některá z následujících komplikací: petechie, plicní embolie, retroperitoneální hematom a hluboká žilní trombóza (u 8 %). U pacientů, kteří prodělali HIT II. typu, byla volena některá z následujících antikoagulačních látek: danaparoid u 36 % (9), warfarin u 12 % (3), hirudin u 12 % (3), lepirudin u 8 % (2), lepirudin a argatroban u 8 % (2), tinzaparin u 4 % (1) a pouze proplachy fyziologickým roztokem u 12 % (3).

Diskuse: Výskyt HIT II. typu u hemodialyzované populace zjištěný v této studii se zdá být poměrně nízký. Mírně převyšuje výskyt této komplikace u pacientek na porodnických odděleních (0,08 %), avšak řadí se pod průměrný výskyt u nemocných na nechirurgických odděleních (0,7 %) a je zřetelně nižší než u nemocných na chirurgických odděleních (5 %) (Keeling, 2006). Na relativně nízkém výskytu se může uplatňovat poměrně malé množství používaného heparinu či snížená imunita hemodialyzovaných nemocných. Překvapivě se HIT II. typu manifestoval ve značném časovém odstupu od prvního kontaktu pacienta s heparinem. Nejspíše lze tento fakt přičíst tomu, že u řady nemocných se na diagnózu HIT II. typu pomýšlelo teprve poté, co byla klinicky závažná trombocytopenie pozorována u jiného nemocného na daném pracovišti. Pro tuto domněnku svědčí „agregace“ diagnózy HIT II. typu na omezeném počtu HDS, které se účastnily studie. Výskyt klinických komplikací vázaných na HIT ve studii byl rovněž překvapivě nízký – ve srovnání s obecně udávanými počty – a mohl snad odrážet nedostatečnou pozornost věnovanou klinickým projevům těchto komplikací ze strany ošetřujícího personálu.