Klidový energetický výdej jako ukazatel metabolického stavu dialyzovaných pacientů

Autoři měřili klidový energetický výdej (REE, resting energy expenditure) u pacientů s různým stupněm poškození funkce ledvin a posuzovali, zda se naměřené hodnoty s klesající funkcí ledvin mění. Dále sledovali, zda naměřené hodnoty REE mají vztah ke koncentracím CRP, tj. jsou-li změněny (subklinickým) zánětem.

Protrahovaný nepoměr mezi zvýšeným energetickým výdejem a nižším příjmem energie vede k malnutrici. Znalost energetického výdeje proto pomáhá určit energetickou potřebu pacienta. Lze též posoudit, zda se za případnou malnutricí skrývá spíše nedostatečný energetický příjem, či na opak zvýšený energetický výdej. V klinické praxi se bazální energetická spotřeba neměří a nahrazuje se stanovením REE (hodnoty REE jsou přibližně o 10 % vyšší).

Malnutrice pacientů se selháním ledvin je častá a stále není jednoznačně objasněna. Vyvíjí se již při iniciálním poklesu renální funkce a má progresivní charakter. Vysvětluje se snížením příjmu potravy (dietní doporučení; anorexie), metabolickými změnami spojenými se selháním ledvin (inzulinorezistence a mnohé další, včetně zánětlivé aktivace při selhání ledvin) a přidruženými nemocemi. Žádné z těchto vysvětlení nedává konečnou odpověď. Právě znalost klidového energetického výdeje by mohla k objasnění patogeneze malnutrice přispět: pokud by energetický výdej byl vyšší než u osob s normální funkcí ledvin, znamenalo by to, že k malnutrici přispívají metabolické (katabolické) děje více než nedostatečný příjem živin.

Měření klidového energetického výdeje je metodicky poměrně náročné. Možná i proto se jím zabývají jen nečetné studie. Sledovaný soubor, který prezentují autoři, je z dosud publikovaných studií jedním z největších (n = 91 osob; 61 % mužů), větší soubor prezentuje jen práce Wanga zaměřená na peritoneálně dialyzované pacienty (2004). Charakteristika souboru prezentovaného Avesani a spol. je následující: věk 50,7 ± 12,6 roků; hypertenzní nefroskleróza u 34 %, chronická glomerulonefritida u 16 %, polycystóza ledvin u 13,2 %, u ostatních jiná diagnóza či neznámá příčina selhání ledvin, nepřítomnost diabetu. Všichni byli v klinicky stabilizovaném stavu, s normální funkcí štítné žlázy, bez klinických známek zánětu či infekce a bez léčby kortikosteroidy nebo imunosupresivy. U všech byl stanoven metodou nepřímé kalorimetrie klidový energetický výdej.

Současně byly změřeny sérové koncentrace kreatininu (průměrná hodnota 283 ± 155 μmol/l), močoviny (15,2 ± 7,06 mmol/l), hydrogenkarbonátu (23,4 ± 4,06 mmol/l), albuminu (407 ± 4 g/l), TSH (v normě u všech vyšetřovaných osob), PTH (224 ± 231 pg/ml, rozmezí 7–1192) a CRP (imunochemiluminiscencí) a vypočítána clearance kreatininu (průměrná hodnota 0,51 ± 0,25 ml/s, rozmezí 0,08–1,08).

Hodnoty CRP byly v rozmezí 0,01–2,25 mg/dl, tj 0,1 až 22,5 mg/l (protože nebyly rozloženy rovnoměrně, byl stanoven geometrický průměr, jeho hodnota = 2,6 mg/l), přitom 33 % pacientů mělo CRP vyšší než 5 mg/l. To znamená, že jedna třetina pacientů měla laboratorní známky (subklinického) zánětu.

Rovněž bylo stanoveno tělesné složení (bioimpedometricky – zastoupení tří kompartmentů – celková tělesná voda, „lean body mass“ a tělesný tuk) a posouzena nutrice dle antropometrických ukazatelů. Dále byla vypočítána hodnota PNA (protein nitrogen appearance) podle rovnice Sargenta a Gotche (1979) pro nedialyzované pacienty s chronickým onemocněním ledvin (výpočet vychází ze stanovení odpadu urey do moči za 24 hodin, průměrná vypočtená hodnota 0,92 g/kg/den).

Dietní doporučení zahrnovala energetický příjem 30 až 35 kcal/kg/den a 0,6–0,8 g bílkovin/kg/den a skutečný příjem byl vyhodnocován z třídenních záznamů přijaté potravy. Jen 20 % pacientů mělo energetický příjem v doporučovaném rozmezí, u ostatních byl nižší (průměr 26 kcal/ kg/den). Průměrný příjem bílkovin dle dietních záznamů byl 0,78 g/kg/den. Výsledky BMI (25,9 ± 4,2 kg/m2), sérového albuminu a dalších parametrů ukázaly dobrý nutričná stav pacientů souboru.

Průměrná hodnota REE byla 1 340 ± 227 kcal/den a byla v přímém vztahu s „lean body mass“ (r = 0,66; p < 0,01), s PNA a též s BMI. To znamená, že klidový energetický výdej stoupá u pacientů s dobrým nutričním stavem, tento nález je očekávaný, resp. je platný pro zdravé osoby (bez onemocnění ledvin). Žádný z následujících ukazatelů (sérová koncentrace kreatininu, hydrogenkarbonátu, PTH a clearance kreatininu) nekoreloval se změřenou hodnotou REE.

Mnohočetná lineární regresní analýza prokázala, že nezávislými proměnnými, determinujícími hodnotu REE, jsou ve sledovaném souboru pouze věk a „lean body mass“, i tyto nálezy jsou shodné jako u osob bez poškození ledvin. To znamená, že onemocnění ledvin samo o sobě při jinak dobrém klinickém stavu neovlivňuje klidový energetický výdej. Ani při rozdělení pacientů do čtyř skupin dle stupně snížení clearance kreatininu nebyl nalezen vztah mezi funkcí ledvin a hodnotou REE. Autoři uzavírají, že klidový energetický výdej se při snížené funkci ledvin nemění.

Dále byl analyzován vztah CRP a REE: vzhledem k nerovnoměrnému rozložení výsledků CRP byly k výpočtu korelace použity hodnoty přirozeného logaritmu CRP, tyto hodnoty jevily hraniční korelaci s REE, tj. při stoupající hodnotě CRP (vyjádřené logaritmicky) se REE zvyšuje.

Další analýza změřených hodnot REE celého souboru byla provedena po rozdělení s ohledem na hodnotu CRP (rozdělení do tří skupin, třetí skupina měla koncentraci nad 5 mg/l, neboli zvýšenou oproti referenčnímu rozmezí, tj. indikující subklinický zánět). Tato analýza ukázala, že u pacientů s CRP hodnotou vyšší než 5 mg/l je REE v průměru o 165 kcal/den vyšší než u pacientů s hodnotou CRP do 1,4 mg/l (1 437 ± 254 kcal/den vs 1 272 ± 186 kcal/den). Přitom jediný další zaznamenaný rozdíl mezi těmito skupinami byl v sérové koncentraci albuminu (40,1 ± 2,8 g/l vs. 38,5 ± 4,4 g/l; p < 0,05), hodnoty „lean body mass“ či BMI byly shodné, stejně jako u všech dalších parametrů. Zvýšení CRP nad referenční mez je dle nálezů autorů předložené práce spojené s významným zvýšením energetického výdeje, neboli nárůst CRP je provázen hypermetabolismem. Tento nález je prioritní.

Autoři uzavírají, že samo snížení funkce ledvin nemá vliv na klidový energetický výdej. Současně konstatují, že klidový energetický výdej se zvyšuje u těch pacientů s poruchou funkce ledvin, kteří mají zvýšené hodnoty CRP, a to i bez přítomnosti klinických známek zánětu.