I normoalbuminuričtí diabetici 2. typu mohou mít progredující chronickou renální insuficienci

Stáhnout článek: PDF
Komentář ke článku

MacIsasc, RJ, Tsalamandris C, Panagiotopoulos S, et al. Normoalbuminuric renal insufficiency in type 2 diabetes. Diabetes Care 2004;27:195–200.

Australští autoři z velkého diabetologického centra v Heidelbergu ve státě Victoria sledovali v průřezové studii u diabetiků 2. typu vztah mezi glomerulární filtrací a albuminurií. V letech 1990–2001 bylo v tomto centru provedeno velmi přesné vyšetření glomerulární filtrace izotopovou metodou (sledováním plazmatických hladin izotopu 99mTc-dietyltriaminpentaoctové kyseliny – DTPA po jejím jednorázovém podání s korekcí dle Brochnera a Mortensena) a albuminurie (z 24hodinového sběru metodou RIA nebo imunoturbidimetrií) celkem u 625 pacientů s diabetem. Po vyloučení pacientů s diabetem 1. typu, sekundárním diabetem, nediabetickým onemocněním ledvin, infekcí močových cest a závažnými komorbiditami (tumory, symptomatickým srdečním selháním) bylo nakonec do hodnocení zařazeno 301 pacientů.

Pacienti byli rozděleni na základě změřené glomerulární filtrace do dvou skupin: s glomerulární filtrací < 60 ml/min/ 1,73 m2 (1 ml/s/1,73 m2) a s glomerulární filtrací ≥ 60 ml/ min/1,73 m2. Dle albuminurie byli pacienti klasifikováni do tří skupin: normoalbuminurie (< 20 μg/min), mikroalbuminurie (20–200 μg/min) a makroalbuminurie (> 200 μg/ min). U 34 ze 109 (32 %) pacientů s glomerulární filtrací < 60 ml/min/1,73 m2 bylo provedeno ještě jedno další měření glomerulární filtrace izotopovou metodou v průběhu tří až deseti let před zahájením studie. U této malé podskupiny pacientů tak bylo možno posoudit časový vývoj glomerulární filtrace.

U vyšetřených pacientů s diabetem 2. typu bylo možno prokázat statisticky významnou negativní korelaci mezi glomerulární filtrací a albuminurií. Z 301 pacientů s diabetem 2. typu mělo 192 pacientů glomerulární filtraci ≥ 60 ml/ min/1,73 m2 a 109 pacientů (36 %) mělo glomerulární filtraci < 60 ml/min/1,73 m2. Mezi pacienty s glomerulární filtrací < 60 ml/min/1,73 m2 bylo 39 % pacientů normoalbuminurických, 35 % mikroalbuminurických a 26 % makroalbuminurických. Ve skupině pacientů s glomerulární filtrací ≥ 60 ml/min/1,73 m2 mělo normoalbuminurii 60 %, mikroalbuminurii 33 % a makroalbuminurii jen 7 % vyšetřených pacientů. Normoalbuminuričtí pacienti se sníženou glomerulární filtrací (< 60 ml/min/1,73 m2) byli ve srovnání s makroalbuminurickými pacienty statisticky významně starší (73 ± 1 vs. 67 ± 2 let) a statisticky významně častěji se mezi nimi vyskytovaly ženy (56 vs. 18 %). Mezi normoalbuminurickými a makroalbuminurickými pacienty nebyly zjištěny žádné rozdíly v délce trvání diabetu, BMI, prevalenci diabetické retinopatie, kouření, diastolickém krevním tlaku, přítomnosti kardiovaskulárního onemocnění, ani hladinách HbA1c, cholesterolu či triglyceridů. Mezi skupinami také nebyly rozdíly v užívání různých typů antihypertensiv, včetně léků interferujících se systémem renin-angiotensin-aldosteron. U 43 pacientů s glomerulární filtrací < 60 ml/ min/1,73 m2 a normoalbuminurií byly k dispozici opakované hodnoty měření albuminurie.

Ve snaze vyloučit, že normoalbuminurie je důsledkem zahájení léčby inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu (ACE), byli z dalšího hodnocení vyloučeni pacienti, u nichž nebyly k dispozici hodnoty albuminurie před zahájením léčby inhibitory ACE (17 pacientů), a pacienti, kteří při léčbě inhibitory ACE skutečně přešli z mikro- nebo makroalbuminurie do skupiny normoalbuminurie (6 pacientů). Zbývající pacienti buď nebyli inhibitory ACE nikdy léčeni (11 pacientů), anebo byli normoalbuminuričtí již před zahájením léčby inhibitorem ACE (9 pacientů). Po této korekci bylo mezi pacienty s glomerulární filtrací < 60 ml/min/1,73 m2 stále 23 % pacientů normoalbuminurických. V malé podskupině 34 pacientů s glomerulární filtrací < 60 ml/min/1,73 m2 bylo možno určit rychlost ztráty glomerulární filtrace (viz výše). Ta se mezi normoalbuminurickými (–4,6 ± 1,0 ml/ min/1,73 m2/rok), mikroalbuminurickými (–2,8 ± 1,0 ml/ min/1,73 m2/rok) a makroalbuminurickými (–3,0 ± 0,7 ml/ min/1,73 m2/rok) pacienty významně nelišila.

Autoři tedy v této průřezové studii demonstrovali, že existují normoalbumuričtí pacienti se sníženou glomerulární filtrací a že jejich rychlost ztráty glomerulární filtrace se významně neliší od pacientů mikroalbuminurických a makroalbuminurických.

Komentář

U pacientů s diabetem 1. typu je postižení ledvin obvykle charakterizováno progresí mnoho let trvající mikroalbuminurie do makroalbuminurie s následným vývojem chronické renální insuficience a její progresí do terminálního selhání ledvin. U pacientů s diabetem 2. typu tato klinická stadia vývoje diabetické nefropatie nejsou tak dobře vyjádřena, část pacientů s diabetem 2. typu má proteinurii již v době diagnózy diabetu a rovněž u mikroalbuminurických pacientů lze prokázat progresivní ztrátu glomerulární filtrace.

Existenci normoalbuminurických pacientů se sníženou glomerulární filtrací (měřenou jako clearance kreatininu) a progresí chronické renální insuficience bez vzestupu albuminurie prokázali australští autoři u diabetiků 1. i 2. typu již v první polovině 90. let (Tsalamandris et al., 1994). Silou komentované studie zaměřené pouze na diabetiky 2. typu, u nichž může být asociace snížené renální funkce a normoalbuminurie běžnější než u diabetiků 1. typu, je zejména velmi přesné měření glomerulární filtrace pomocí izotopové metody a snaha vyloučit možný antialbuminurický účinek inhibitorů angiotensin konvertujícího enzymu.

Poměrně vysoké zastoupení normoalbuminurie u diabetiků s chronickou renální insuficiencí bylo prokázáno i ve velké epidemiologické studii NHANES III (Garg et al., 2002), kde ve věkové skupině 60–79 let nemělo albuminurii 34 % diabetiků s kalkulovanou glomerulární filtraci < 30 ml/min/ 1,73 m2 a 47 % diabetiků a glomerulární filtrací 30–60 ml/ min/1,73 m2. V této studii ale nemohl být zohledněn vliv léčby inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu.

V současné době není zcela jasné, co je příčinou progredující chronické renální insuficience u normoalbuminurických pacientů. Část nemocných pravděpodobně může mít přes normoalbuminurii v glomerulech typické změny odpovídající diabetické nefropatii. Negativní močový nález činí možnost nediabetického glomerulárního onemocnění (Mazzucco et al., 2002) jako příčiny chronické renální insuficience málo pravděpodobnou. Málo pravděpodobná je i nepoznaná tubulointersticiální nefritida.

Nejpravděpodobnější variantou tak zůstávají hypertenzní změny, event. nezjištěná ischemická nefropatie, s možnou účastí ateroembolické renální choroby. Stenóza renální tepny byla např. pomocí MRA prokázána u 40 % nemocných s diabetem 2. typu, špatně kontrolovanou hypertenzí a chronickou renální insuficiencí (sérovým kreatininem > 160 μmol/l – Myers et al., 2003). Je třeba zdůraznit, že např. nefropatie u diabetu 2. typu, která byla např. ve velkých studiích s antagonisty angiotensinu RENAAL (Brenner et al., 2001) nebo IDNT (Lewis et al., 2001) definována jako proteinurie > 0,9 g/24 hodin velmi pravděpodobně zahrnovala kromě pacientů s diabetickou nefropatií také určitý (blíže neurčený) podíl diabetiků s ischemickou nefropatií. Vzhledem k tomu, že se střední sérový kreatinin pohyboval v těchto studiích okolo 115 μmol/l, zhruba polovina pacientů měla pravděpodobně glomerulární filtraci < 60 ml/ min/1,73 m2. Pacienti s ischemickou nefropatií pravděpodobně profitují z léčby inhibitory ACE nebo antagonisty angiotensinu méně než pacienti s diabetickou nefropatií. To může alespoň částečně vysvětlit, proč např. captopril snížil riziko zdvojnásobení sérového kreatininu u pacientů s diabetickou nefropatií na podkladě diabetu 1. typu o 50 % (Lewis et al., 1993), zatímco losartan snížil riziko zdvojnásobení sérového kreatininu u diabetiků 2. typu s nefropatií jen o 25 % (Brenner et al., 2001).

Závěrem lze tedy konstatovat, že ne u všech diabetiků 2. typu musí mikro- a makroalbuminurie předcházet vývoj chronické renální insuficience. Nesmíme zapomínat, že diabetici mohou mít kromě diabetické nefropatie i jiné závažné nemoci ledvin, např. ischemickou nefropatii, které mohou progredovat do renálního selhání s jen minimálním močovým nálezem.

Literatura