Selhání ledvin asociované s nádorovým onemocněním nebo jeho léčbou

Úvodem je podán přehled různých typů selhání ledvin vyskytujících se při nádorovém onemocnění. Je zdůrazněna skutečnost, že prerenální typ selhání ledvin se vyskytuje běžně a spektrum tzv. renálního typu selhání ledvin je velmi široké. Obstrukce může postihnout urogenitální trakt na jakékoli úrovni, přičemž příčiny mohou být pestré. Ačkoli mnohé solidní a hematologické zhoubné nádory mohou pronikat do parenchymu ledvin, nebývají klinické důsledky této invaze obvykle příliš závažné. U difuzně se vyskytujících lymfomů a leukémií bývá podezření na renální postižení tohoto typu obvykle potvrzeno funkční úpravou ledvin v návaznosti na zahájení protinádorové léčby. Tumor lysis syndrom představuje metabolické komplikace vznikající v důsledku rychlého buněčného obratu nádoru či v důsledku rozpadu buněk nádoru následkem chemoterapie. Syndrom zahrnuje hyperurikémii, hyperfosfatémii, hypokalcémii, hyperkalémii a akutní selhání ledvin. Projevuje se ve dvou variantách, vyznačujících se buď výraznou hyperurikémií, či zvýšenými plazmatickými hladinami fosfátů. Nejčastěji se syndrom objevuje v rámci leukémií či lymfomů. Léčba spočívá v úpravě poruchy elektrolytů a v dostatečné hydrataci; v závažných případech je nutné užít dialyzační léčbu. Nově se do prevence a léčby syndromu zavádí enzym urikáza, který katalyzuje oxidaci kyseliny močové na allantoin (Ronco, 2004). Úřad FDA v USA nedávno schválil užití rasburikázy (polyethylenglykolový modifikovaný rekombinantní přípravek urikázy) pro klinické užití u pediatrických pacientů v rámci prevence tumor lysis syndromu. Předběžné testy prokázaly vyšší účinnost a bezpečnost (nižší výskyt alergických reakcí) ve srovnání s allopurinolem (Coiffier, 2003). Ačkoli je výskyt glomerulárních chorob souvisejících s přítomností tumoru relativně nízký, byly paraneoplastické glomerulonefritidy opakovaně popsány. Nejčastěji se uvádí výskyt membranózní glomerulonefritidy vázané na přítomnost karcinomu. Mechanismus vzniku není jasný, úspěšná léčba tumoru způsobuje ústup glomerulárních změn.

Pojmem trombotická mikroangiopatie (TMA) je označován soubor klinických příznaků, jejichž podkladem je přítomnost intrarenálních či mikrovaskulárních trombů spolu se zánětlivými změnami endotelu a obstrukcí mikrocirkulace. K základním diagnostickým kritériím TMA patří mikroangiopatická hemolytická anémie a trombocytopenie; běžně se vyskytují selhání ledvin, trávicí obtíže a neurologické projevy. Trombotická mikroangiopatie může být vázána jak na přítomnost nádoru (až u 5,7 % metastazujících karcinomů, zvl. žaludku, je přítomna mikroangiopatická hemolytická anémie), tak na podanou chemoterapii. Prototypem protinádorové léčby vedoucí ke vzniku TMA býval mitomycin C; z nových léků vyvolává TMA nukleosidový analog gemcitabin. Novější práce udávají kumulativní incidenci TMA až v 0,31 %, což výrazně přesahuje dřívější údaje o výskytu TMA (Humphreys, 2004). Při léčbě gemcitabinem předchází vzniku TMA obvykle vývoj arteriální hypertenze (vznikající patrně v důsledku glomerulární ischémie podmíněné mikrovaskulární kapilární obstrukcí); včasný záchyt hypertenze je cenným vodítkem pro odhalení latentní TMA.

Bisfosfonáty jsou protiresorpční látky, které se běžně užívají k léčbě osteolytických metastáz a hyperkalcémie u onkologických malignit. Jelikož jsou vylučovány v nezměněné podobě močí, mohou nepřiměřeně vysoké dávky bisfosfonátů působit nefrotoxicky. Konkrétně při léčbě pamidronátem byl opakovaně pozorován vývoj nefrotického syndromu majícího za histologický korelát tzv. kolabující glomerulopatii. Z hlediska preventivního se lze při léčbě bisfosfonáty vyvarovat závažnějšího nefrotoxického účinku tím, že je sledována proteinurie, nejsou překračovány doporučované dávky a dávky jsou upraveny úměrně stupni renální insuficience.

Základním účelem TKD je umožnit podání protinádorové terapie v dávkách, které by za jiných okolností byly letální. Konvenční myeloablativní (allogenní či autologní) TKD užívá přípravné režimy spočívají v chemoterapii a ozařování, cílených na zničení samotné nemoci a kostní dřeně. Následně se znovuvytváří hematopoetický systém dodáním kmenových buněk do organismu. Z důvodu značné toxicity klasických myeloablativních technik byly nově vyvinuty nemyeloablativní (tzv. mini-allo) transplantace spočívající na poněkud odlišném principu – je využit účinek graft versus tumor.

TKD je spojena s výskytem akutního selhání ledvin dosahujícím až 33% incidence, přičemž výskyt u autologní TKD je nižší než u TKD allogenní (nejspíše proto, že se neuplatňuje reakce štěp versus příjemce a nejsou podávány potenciálně nefrotoxické imunosupresivní látky typu kalcineurinových inhibitorů). U nemyeloablativní allogenní TKD je výskyt akutního selhání ledvin nižší než u TKD myeloablativní. Nejvýznamnější příčinou akutního selhání ledvin bývá venookluzivní choroba, která bývá vyvolána působením přípravného režimu zahrnujícího cyklofosfamid, busulfan a/nebo celotělové ozařování. Venookluzivní choroba se manifestuje jako hepato-renální syndrom. Jaterní postižení má různou závažnost, která se v mezním případě projevuje jaterním selháním s infaustní prognózou. Samotné akutní selhání ledvin má podobu především funkčních změn, nikoli změn morfologických. Kromě symptomatické léčby probíhají klinické zkoušky látek, které by mohly působit v prevenci či léčbě venookluzivní choroby převážně antitrombotickým či trombolytickým účinkem. Dalším významným typem ledvinného postižení v rámci TKD je chronické onemocnění ledvin, které má převážně původ v TMA mírného stupně. Diagnózu této formy postižení lze obvykle stanovit na podkladě laboratorních vyšetření. K ledvinnému postižení (příp. chronickému) může přispívat nefrotoxický účinek kalcineurinových imunosupresiv (cyklosporin, tacrolimus). Závěrem jsou rozvedena jednotlivá preventivní a léčebná opatření doporučovaná v rámci chronického postižení ledvin.