Protokolární biopsie po transplantaci ledviny
Schwarz A, Mengel M, Gwinner W, Radermacher J, Hiss M, Kreipe H, Haller H. Risk factors for chronic allograft nephropathy after renal transplantation: A protocol biopsy study. Kidney Int 2005;67:341–348.
Chronická transplantační nefropatie (chronic allograft nephropathy – CAN) představuje nejčastější příčinu ztráty funkce transplantované ledviny. Klinickým korelátem je zhoršení funkce štěpu, vysoký krevní tlak a proteinurie. Histologickým korelátem je intersticiální fibróza a tubulární atrofie, v pozdějších stadiích onemocnění jsou patrny intimální hyperplazie a glomerulopatie. Protokolární biopsie, které jsou prováděny v pravidelných, předem domluvených, intervalech představují možnost, jak studovat výskyt a rizikové faktory vzniku chronické transplantační nefropatie v daných časových úsecích. Autoři této práce prováděli v Hannoverském centru protokolární biopsie v 6., 12. a 26. týdnu po transplantaci ledviny. K biopsii používali automatické jehly o síle 18 G, které byly později změněny za silnější 16 G, protože vzorky nebyly dostatečně reprezentativní. Nemocní byli o programu protokolárních biopsií informováni ještě před transplantací a před každou jednotlivou biopsií podepisovali informovaný souhlas. Biopsie byly prováděny ambulantně, po biopsii byli nemocní sledováni po čtyři hodiny a teprve když neměli žádné komplikace a sonografická kontrola neodhalila krvácení, mohli odejít domů. Histologické vzorky byly hodnoceny podle Banffské klasifikace. Celkem bylo provedeno 688 protokolárních biopsií. Všechny tři biopsie podstoupilo 190 nemocných, 70 nemocných mělo známky chronické transplantační nefropatie v poslední protokolární biopsii, kdežto 120 nemocných tyto známky nemělo. Klinické a laboratorní parametry pak byly předmětem jednorozměrové a mnohorozměrové analýzy s cílem odhalit rizika vzniku chronické transplantační nefropatie ve 26. týdnu.
Subklinické rejekce (bez zhoršení funkce štěpu) byly přítomny ve 14 % protokolárních biopsií. Výskyt akutních rejekcí ve všech biopsiích, protokolárních i indikovaných pro zhoršení funkce štěpu, byl 30 %. Akutní rejekce byly častěji přítomny v první a nejméně často v poslední protokolární biopsii. Známky chronické transplantační nefropatie byly přítomny v 5 % biopsií v 6. týdnu, v 11 % ve 12. týdnu a v 37 % ve 26. týdnu po transplantaci ledviny. Velmi zajímavý byl popis nefrokalcinózy v 18 % v poslední biopsii. Tito nemocní měli také vyšší hladiny parathormonu a většina z nich následně podstoupila parathyreoidektomii. Nález nefroangiosklerózy v protokolární biopsii dobře koreloval se stářím dárce.
Výsledky jednorozměrové analýzy ukázaly, že nemocní s chronickou transplantační nefropatií ve třetí protokolární biopsii měli horší renální funkci v době první a druhé biopsie, měli delší čas studené ischémie a častěji měli i ledvinu od kadaverózního dárce. Z mnohorozměrové analýzy pak vyplynulo, že rizikem vzniku chronické transplantační nefropatie v poslední biopsii je přítomnost CAN ve 2. biopsii, nižší GFR při 2. biopsii, nefrokalcinóza v první biopsii a přítomnost akutní rejekce ve druhé biopsii.
Komentář
- MUDr. Ondřej Viklický, CSc., IKEM Praha, Klinika nefrologie
Literatura
- Nankivell BJ, Borrows RJ, Fung CL, et al. The natural history of chronic allograft nephropathy. N Engl J Med 2003;349:2326-33.
- Viklický O, Matl I, Voska L, Böhmová R, Jarešová M, Lácha J, Lodererová A, Stříž I, Teplan V, Vítko Š. TGF-β1 expression and chronic allograft nephropathy in protocol kidney graft biopsy. Physiol Res 2003;52:353–360.
- Kategorie: Komentované články
- Klíčová slova: biopsie; transplantace ledvin
Studie Schwarzové a spol. je další studií zabývající se výskytem chronické transplantační nefropatie (CAN) v protokolárních biopsiích po transplantaci ledviny. Její význam spočívá především v popisu výskytu CAN. Z dnešního pohledu již není překvapením její vysoký výskyt brzy po transplantaci. Histologické známky CAN mělo 37 % biopsií ve 26. týdnu. V současnosti nejvíce citovaná práce Nankivella a spol. (2003) prokázala, že ve 12. měsíci po transplantaci je CAN přítomna u více než 90 % všech protokolárních biopsií. Protokolární biopsie po transplantaci ledviny se provádějí i u nás. V našem souboru se chronická transplantační nefropatie vyskytla ve 12. měsíci u 65 % nemocných (Viklický, 2003). Protože je výskyt CAN v protokolárních biopsiích vysoký a přitom většina nemocných má ještě téměř normální nebo přinejmenším stabilní funkci transplantované ledviny, je jasné, že přítomnost CAN v 6. nebo ve 12. měsíci představuje zjevné riziko pro dlouhodobou funkci transplantované ledviny. Předmětem současného výskytu je tedy identifikovat rizikové faktory, které ovlivní časný vznik chronické transplantační nefropatie. Jedním z dlouhodobě známých faktorů je výskyt akutní rejekce, což ukázala i komentovaná studie. Tyto akutní rejekce byly léčeny. Kromě akutních rejekcí v protokolárních biopsiích vzácnějších se ale častěji vyskytly i subklinické rejekce. Zatím není jasné, jak k nim přistupovat. Autoři této studie léčili jen ty nemocné, u nichž se při nálezu subklinické rejekce sérová koncentrace kreatininu zhoršila o 15 %. V některých centrech nejsou subklinické rejekce léčeny vůbec, v některých jsou léčeny všechny. Přítomnost subklinické rejekce nebyla v této studii potvrzena jako rizikový faktor pro vznik CAN. Výskyt subklinických rejekcí s časem klesá a ukazuje se, že má-li je protokolární biopsie zachytit, má být provedena do půl roku po transplantaci ledviny. Mezi další rizikové faktory jejího vzniku patří delší ischemický čas (v této studii potvrzen jen v jednorozměrové analýze) a dárcovské faktory (zde kadaverózní dárce a přítomnost nefroangiosklerózy, která byla zjevně dárcovského původu). Asi nejzajímavější byl častý výskyt nefrokalcinózy u nemocných s CAN. Tito nemocní měli vyšší hladinu parathormonu a častěji vyžadovali parathyreoidektomii (PTE) po transplantaci. Jedním z poselství této studie tak může být doporučení autorů provádět PTE u nemocných s výraznou hyperparathyreózou ještě před transplantací a nečekat na spontánní potlačení aktivity příštítných tělísek po transplantaci, protože – jak je nyní dokumentováno – tento přístup přináší možné riziko vzniku chronické transplantační nefropatie. Ostatní známé rizikové faktory nebyly v této studii potvrzeny nebo nebyly analyzovány. Tato studie tak přinesla další kamínky do mozaiky našeho poznání o výskytu a rizikách vzniku chronické transplantační nefropatie, fenoménu, který se v posledních 15 letech intenzivně studuje a který stále není dostatečně objasněn.