Má smysl léčba rekombinantním erytropoetinem bezprostředně po transplantaci ledviny?

Stáhnout článek: PDF
Komentář ke článku

Van Biesen W, Vanholder R, Veys N, Verbeke F, Lameire N. Efficacy of erythro poietin administration in the treatment of anemia immediately after renal transplantation. Transplantation 2005;79:367-368.

Je dobře známo, že nemocní bezprostředně po transplantaci ledviny trpí výraznou anémií. Na její etiologii se podílí krevní ztráty spojené s vlastní operací, zánětlivý stav a nedostatečná produkce erytropoetinu transplantovanou ledvinou. Výrazná anémie se může uplatnit v neadekvátní tkáňové perfuzi. Je rovněž známo, že podání erytropetinu (EPO) v experimentu urychluje hojení akutní tubulární nekrózy, běžné u pacientů po transplantaci ledviny. Cílem komentované studie Van Biesena a spol. bylo dokázat, že EPO podávaný po první tři měsíce po transplantaci rychleji normalizuje hladinu hemoglobinu a má i příznivý vliv na rozvoj funkce transplantované ledviny.

Studie byla monocentrická, prospektivní a randomizovaná. Všichni nemocní byli léčeni indukcí antithymocytárním globulinem, steroidy a azathioprinem. Cyklosporin A byl podáván, až když sérová koncentrace kreatininu klesla na polovinu výchozích hodnot. Erytropoetinem nebylo léčeno 18 nemocných, 22 nemocných bylo léčeno po tři měsíce EPO 100 U/kg ve vzestupné dávce tak, aby bylo dosaženo cílových hodnot hemoglobinu 120 g/l. Autoři podávali EPO zásadně subkutánně.

Cílových hodnot hemoglobinu bylo dosaženo za 52 dní ve skupině léčené EPO a za 66 dní ve skupině, která EPO neobdržela. Tento rozdíl byl hraničně statisticky významný. Počet nemocných vyžadujících podání krevní transfuze se mezi skupinami nelišil (dva ve skupině s EPO a čtyři ve skupině bez EPO). Skupiny se nelišily v renální funkci v různých časových úsecích po transplantaci, ani v opožděné funkci štěpu odrážející akutní tubulární nekrózu. Ve sledovaném období dosáhlo 26 nemocných hodnoty sérového hemoglobinu 125 g/l a 14 nemocných této hodnoty nedosáhlo. Z těch, kteří měli Hb >125g/l, bylo 14 léčeno EPO a osm nemocných EPO nedostávalo. V mnohorozměrové analýze bylo prokázáno, že léčba a dávka EPO, stejně jako potřeba krevních transfuzí, byly nezávislými faktory ovlivňujícími dosažení hodnot Hb 125 g/l. Průměrně bylo ve sledovaném období 112 250 U (rozmezí 57 000 až 258 000 U).

Léčba EPO po transplantaci ledviny tak sice vedla k rychlejší normalizaci hladin hemoglobinu, ale bylo toho dosaženo užitím velkých dávek EPO, takže tato léčba byla značně drahá.

Komentář

Anémie u nemocných v chronickém selhání ledvin je léčena úspěšně rekombinantním erytropoetinem (EPO). Nedávno bylo prokázáno, že více než třetina nemocných po transplantaci ledviny trpí anémií (Vanrenterghem, 2004). U nemocných po transplantaci ledviny byl dosud EPO podáván v případech, kdy je již přítomna pokročilá dysfunkce štěpu a nemocní mají opět renální anémii způsobenou nedostatečnou produkcí erytropoetinu štěpem, a tato anémie je často potencována i léčbou myelotoxicky působícími imunosupresivy. Často jsme v klinické praxi konfrontováni s názorem, že se těžká anémie u nemocných v prvním období po transplantaci ledviny má léčit pomocí EPO. Komentovaná studie tento názor značně zpochybňuje. Pro normalizaci hladin hemoglobinu krátce po transplantaci bylo zapotřebí vysokých dávek EPO, které často přesahovaly 9 000 U týdně. Průměrná spotřeba EPO u chronicky dialyzovaných nemocných je přitom výrazně nižší. Tato studie prokázala, že léčba EPO po transplantaci sice poněkud urychluje normalizaci hladin hemoglobinu, avšak náklady, které bylo nutno na tuto léčbu vynaložit, zjevně zastínily případný prospěch. Funkční transplantovaná ledvina je navíc sama schopna poměrně rychle produkovat erytropoetin, takže nejlepším nástrojem, jak normalizovat hladinu hemoglobinu po transplantaci, je zajistit výbornou funkci štěpu. V uvedené studii byli nemocní léčeni standardní imunosupresivní trojkombinací založenou na cyklosporinu, azathioprinu a prednisonu. V současné praxi se již ale azathioprin nepoužívá a ve většině center je nahrazen mykofenolát mofetilem a v některých případech i sirolimem; jako základní imunosupresivum se stále častěji uplatňuje tacrolimus (Kaufman, 2004). Většina z těchto preparátů je přitom více myelotoxická než azathioprin, takže je sporné, zda by byla potřeba ještě vyšších dávek EPO. V některých centrech v USA se přitom již používá imunosupresivní protokol založený na kombinaci mykofenolát mofetilu a sirolimu. Inhibitory kalcineurinu (cyklosporin A nebo tacrolimus) se v tomto režimu nepoužívají vůbec. Významnou komplikací této léčby je ale anémie, kterou je třeba korigovat vysokými dávkami EPO (Flechner, 2004). I když se zatím tento režim v Evropě příliš neuplatňuje, má jistě smysl v těch případech, kdy byla transplantována ledvina od marginálního dárce, s delší studenou či dokonce s teplou ischémií. Budeme tedy brzy konfrontováni se situací, kdy bude třeba některé nemocné po transplantaci ledviny léčit vysokými dávkami EPO. Jistě nemá valný smysl podávat EPO po transplantaci těm nemocným, u nichž ještě není známa hodnota ferritinu, nebo těm, kteří jsou léčeni pro závažnou bakteriální nebo virovou infekci. Závěr, který je možno nyní učinit, je ten, že paušální léčba EPO bezprostředně po transplantaci nemá valný smysl a měla by být vyhrazena nemocným vyžadujícím imunosupresi více myelotoxickými preparáty.

Literatura