Ovlivňuje těhotenství dlouhodobou funkci ledvin u žen s chronickým onemocněním ledvin?

Otázky ohledně optimálního načasování a rizika těhotenství při známém chronickém onemocnění ledvin (CKD) jsou v klinické praxi velmi časté a setkává se s nimi prakticky každý nefrolog. Ani z pohledu gynekologa či porodníka to není vzácné, uvádí se, že CKD komplikuje asi 3 % všech těhotenství, a toto číslo se bude v důsledku rostoucího věku matek i narůstající incidence CKD v západních zemích pravděpodobně dále zvyšovat.¹ Oproti dříve častějšímu autoritativnímu přístupu lékaře se dnes i v otázce reprodukčního zdraví klade ve všech doporučeních důraz na poskytnutí dostatečného množství informací ženám s CKD, podporu při jejich rozhodování a na zajištění multioborové spolupráce během těhotenství.²

Že je těhotenství u CKD obecně rizikovější, je všeobecně známo,³ stejně jako fakt, že mezi těhotnými ženami s CKD existují velké rozdíly, které lze jen obtížně zachytit v jakékoli retrospektivní studii. Jednou z uváděných skutečností stran gravidity u CKD je riziko urychlení ztráty funkce ledvin po porodu,¹ ale konkrétních dat a studií věnujících se právě tomuto riziku je překvapivě poměrně málo.

Autoři komentovaného článku se proto zaměřili na rozdíl ve funkci ledvin před těhotenstvím a po těhotenství, a jak bylo shrnuto výše, potvrdili, že u žen s mírným stupněm CKD těhotenství neohrožuje dlouhodobou funkci ledvin, zatímco u pacientek s pokročilým stupněm CKD k poklesu funkce ledvin po porodu dochází. Tento závěr je na první pohled v rozporu s dřívějšími závěry jiného podobného přehledu,⁴ který riziko zhoršení renální funkce po těhotenství neprokázal, ale definované cílové ukazatele byly jiné, a zejména je důležité, že současná práce využívá přímé porovnání funkce ledvin před těhotenstvím a po těhotenství, kde jsou si pacientky samy sobě kontrolou, a nikoli nepřímé porovnání s kohortou pacientek, které těhotné nebyly. Je ale také pravda, že studií u pokročilého CKD bylo dostupných málo (jen tři byly využity pro porovnání GFR před těhotenstvím a po těhotenství) a většinou chybělo systematické opakované měření renální funkce před těhotenstvím, během těhotenství a také dlouhodobé sledování renální funkce po něm. Právě rozdíl v rychlosti poklesu funkce ledvin před těhotenstvím a po něm je přitom pro posouzení skutečného vlivu vlastního těhotenství zásadní. V celkem jedinečné studii z roku 2021 věnující se těhotenství a následnému poklesu renální funkce u pacientek s CKD 3–5 vyčíslili britští autoři, že těhotenství přibližuje nutnost využití náhrady funkce ledvin o 2,5 roku,⁵ a přestože je to číslo orientační, je možné ho v diskusích o riziku těhotenství využít.

Problematice těhotenství a CKD se věnuje několik samostatných i obecných doporučení,^1,2,6 jejichž rozsah přesahuje cíl tohoto komentáře, ale je dobré připomenout, že již samotná preskripce pro těhotenství potenciálně rizikové medikace (např. ACEI) u žen ve fertilním věku by měla být doprovázena příslušným varováním. Pokud lze, je dobré těhotenství zejména u pacientek s pokročilejším onemocněním ledvin předem plánovat, a to na dobu zklidnění (v případě autoimunitních příčin) či dobré kompenzace základního onemocnění (hypertenze, diabetes), které k CKD vedlo nebo přispělo. Dle výsledků výše komentované práce chronická hypertenze dále negativně ovlivňovala zhoršení funkce po porodu, což je pozorování, které asi nepřekvapuje, ale překvapit může chybějící negativní vliv proteinurie, i když, jak autoři sami diskutují, výsledky mohlo ovlivnit, že údaj o ní ve většině zařazených studií dostupný nebyl.

Přestože má komentovaný přehled jistě také své limity a některé použité definice (např. hranice 25 % pro definici pokročilého CKD v jednotlivých kohortách) by bylo možno diskutovat, závěry celkem jednoznačně potvrzují, že u pacientek s CKD mírnějšího stupně není třeba se poklesu renální funkce vlivem těhotenství obávat. U pacientek s pokročilejším stupněm CKD (3–5) jsou rizika větší a každá žena zvažující graviditu by o nich měla být podrobně informována, ale pokud se pacientka rozhodne je přijmout, je již úlohou lékaře ji během těhotenství dále maximálně podpořit a zajistit jí kvalitní multioborovou péči.