Může se stát uzávěr ouška levé síně alternativou antikoagulační léčby u pacientů s fibrilací síní v hemodialyzačním programu?

Souhrn

Fibrilace síní je nejčastější srdeční arytmií, její přítomnost je spojena s rizikem systémové embolizace. Toto riziko je dále zvýšeno u pacientů s renální insuficiencí v hemodialyzačním programu. Prevence tromboembolie pomocí antitrombotické léčby je ale u pacientů s onemocněním ledvin obtížná a nedostatečně podložena daty z klinických studií. Katetrizační uzávěr ouška levé síně je alternativní metodou prevence tromboembolie u fibrilace síní. U této intervence byla při srovnání s antikoagulační léčbou prokázána non‑inferiorita, přičemž hlavním přínosem bylo snížení rizika krvácení. Pacienti v dialyzačním programu však byli z většiny studií s uzávěrem ouška vyloučeni. Proto v současné době probíhají randomizované studie, které si kladou za cíl ukázat, jakou roli bude u pacientů s renální insuficiencí tato intervenční léčba hrát.

Klíčová slova: fibrilace síní – katetrizační uzávěr ouška levé síně – terminální selhání ledvin

Fibrilace síní (FS) je nejčastější setrvalou arytmií, její prevalence v běžné populaci dosahuje 1–2 %. V Evropě trpí touto poruchou srdečního rytmu 6 milionů pacientů a očekává se, že její prevalence se v příštích 50 letech v důsledku stárnutí populace zdvojnásobí. FS je spojena s až pětinásobným rizikem vzniku cévní mozkové příhody.¹ Terminální selhání ledvin (end‑stage kidney disease, ESKD) dále zvyšuje riziko tromboembolie u pacientů s FS² a diagnóza FS je u pacientů s ESKD asociována s horší prognózou.³

Navzdory vysokému riziku představuje prevence tromboembolie u pacientů s FS a ESKD obtížný terapeutický problém. Použití warfarinu je u pacientů léčených dialýzou ve srovnání s běžnou populací spojeno s vyšším rizikem krvácení, a některé observační studie dokonce zpochybnily celkový prospěch z léčby warfarinem u nemocných s FS v dialyzačním programu.⁴

V poslední dekádě jsou častěji než warfarin k prevenci tromboembolie u pacientů s FS používána přímá an­ti­ko­agu­lan­cia (direct anticoagulants, DOAC). Bohužel DOAC jsou primárně vylučována ledvinami a jejich bezpečnost a účinnost u pacientů s ESKD není známa, protože všechny velké randomizované studie s DOAC vyloučily pacienty s ESKD.⁵ Proto použití DOAC u nemocných s FS a ESKD na dialýze není doporučeno současnými doporučenými postupy a lékem volby by měl zůstávat warfarin.⁶ Vzhledem k obavám z možného krvácení zůstává část pacientů s FS s ESKD bez dlouhodobé antikoagulační léčby⁷ či jsou používány alternativní přístupy (monoterapie či duální antiagregační léčba, podávání nízkomolekulárního heparinu), pro které však není jasná evidence v klinických studiích. Rozhodování o správném postupu prevence tromboembolie u FS a ESKD je proto v běžné klinické praxi často velmi obtížné. Nejasnosti panují celosvětově, napříč lékařskými společnostmi a odborníky, a neexistuje shoda na nejvhodnějším přístupu k těmto pacientům.

Kromě antikoagulační léčby byla v kardiologii vyvinuta v posledních dvou dekádách metoda nefarmakologické prevence kardioembolizační cévní mozkové příhody. Ta spočívá v katetrizačním uzávěru ouška levé síně. Při tomto zákroku se ouško levé síně uzavře okluderem, který zabrání vzniku (a následné embolizaci) trombu. Po uzávěru pacienti dočasně užívají kombinaci kyseliny acetylsalicylové s klopidogrelem do endotelizace okluderu (přibližně tři měsíce), poté většinou zůstávají na monoterapii kyselinou acetylsalicylovou (i když někteří mohou i ji vysadit a zůstat bez antitrombotické léčby).

Studie, které srovnávaly uzávěr ouška a antikoagulační léčbu pomocí warfarinu či DOAC, ukázaly, že oba postupy poskytují podobnou ochranu před cévní mozkovou příhodou, systémovou embolizací a úmrtím z kardiovaskulárních příčin.⁸ Uzávěr ouška však výrazně snižuje riziko krvácení. Vyloučení zdroje embolizací představuje jednorázový výkon, který následně eliminuje rizika vyplývající z doživotní antikoagulační léčby. Dále probíhají velké randomizované studie (CHAMPION‑AF a CATALYST), které mají za cíl prokázat, zda uzávěr ouška je jen non‑in­fe­rior­ní, nebo zda má i pozitivní vliv na prognózu. V současné době je prozatím nejčastější indikací k uzávěru ouška levé síně přítomnost kontraindikace k podávání antikoagulační léčby (tj. anamnéza závažného krvácení).

Problémem ale je, že do těchto velkých studií jsou zařazováni pacienti, kteří mohou užívat antikoagulační léčbu, naopak nemocní s ESKD jsou obvykle vyloučeni. Dalším aspektem, jenž limituje rozšíření katetrizačního uzávěru ouška, je, že tato intervence je stále spojena s rizikem závažných periprocedurálních komplikací. Jejich výskyt se v minulosti pohyboval okolo 7 %, poslední studie se současnou generací okluderů uvádí 2–4 % závažných periprocedurálních komplikací.⁹ V neposlední řadě je třeba zmínit, že po implantaci dochází u 3–4 % pacientů ke vzniku trombu na okluderu (device‑related thrombosis),¹⁰ který je asociován s vyšším rizikem cévní mozkové příhody a úmrtí.

Dat o uzávěru ouška u pacientů s ESKD je prozatím málo. Studie porovnávající výsledky uzávěru ouška u pacientů s ESKD a bez ESKD ukazují podobnou účinnost v obou skupinách. Dále jsou k dispozici observační kohortové studie,¹¹ které dokládají nižší riziko krvácení a podobné riziko tromboembolie po uzávěru ouška ve srovnání s dlouhodobou antikoagulační léčbou.

V současné době probíhá randomizovaná, akademickým prostředím iniciovaná multicentrická studie LAA Kidney. Do ní jsou zahrnuti pacienti s FS (v kterékoliv formě, ať už paroxysmální, perzistující, či permanentně přítomné) a ESKD (odhadovaná glomerulární filtrace [eGFR] < 15 ml/min/1,73 m²). Nemocní jsou randomizováni buď ke katetrizačnímu uzávěru ouška levé síně, nebo jsou léčeni medikamentózně. Obecně se může jednat o perorální antikoagulační léčbu warfarinem, redukovanou dávkou DOAC, podávání nízkomolekulárního heparinu mimo dny dialýzy nebo léčbu kyselinou acetylsalicylovou či klopidogrelem (de facto tak, jak tomu je nyní v současné situaci). Ze studie jsou vyloučeni pacienti, kteří mají absolutní kontraindikaci k jakékoliv antiagregační léčbě anopyrinem či klopidogrelem, nebo naopak nemocní, kteří mají jinou indikaci k trvalé antikoagulační léčbě (např. přítomnost chlopenních srdečních náhrad). Do studie je plánováno zařadit 430 nemocných v 25 centrech v Evropě, z České republiky je v plánu zapojit více center (prozatím IKEM a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady). Primárními cíli studie jsou vznik cévní mozkové příhody, systémové tromboembolie či závažné krvácení (Bleeding Academic Research Consortium [BARC] 3–5) a úmrtí z kardiovaskulární či nejasné příčiny. Cílem studie je prokázat, že pacienti léčení pomocí katetrizačního uzávěru ouška budou mít z léčby přínos jak v podobě nižšího výskytu cévní mozkové příhody, tak nižšího výskytu významného krvácení.

Závěr

Prevence tromboembolie je u pacientů s ESKD a FS v běžné klinické praxi problematická. Katetrizační uzávěr ouška levé síně by mohl u těchto pacientů představovat zajímavou alternativu k doživotní antikoagulační léčbě. Již dnes se uzávěr ouška indikuje u nemocných, kteří mají silnou kontraindikaci k antikoagulační léčbě. Nicméně předtím, než bude možno katetrizační uzávěr ouška rutinně nabídnout i pacientům, kteří antikoagulační léčbu užívat mohou, bude třeba vyčkat výsledků probíhajících randomizovaných studií.