Krvácivé komplikace po pediatrické biopsii ledvin – systematický přehledový článek a metaanalýza

Výsledky komentované studie dokumentují, jaký je podíl pacientů, u nichž se vyvinul hematom po renální biopsii, podobně jako jiné méně časté, ale klinicky významné výstupy, mezi něž patří potřeba podání krevní transfuze nebo nutnost provedení některého dalšího zákroku (např. cystoskopie, embolizace, otevřený chirurgický zákrok, nebo dokonce nefrektomie). Na základě provedených analýz bylo vypočítáno, že procentuální podíl pacientů, u kterých se rozvinul hematom po biopsii s ultrazvukovým zaměřením, se pohybuje mezi 11–18 %. Širší rozmezí procentuálního zastoupení komplikací je dáno výraznou diskrepancí mezi počtem pacientů a následným ovlivněním výskytu perirenálních hematomů ve třech studiích (obr. 1 a 2).^4,13,14 Průměrný počet biopsií v těchto třech studiích byl 64 ve srovnání s průměrem 278 u ostatních analyzovaných studií. Další možné vysvětlení, proč tyto studie zaznamenaly vyšší podíl pacientů s perirenálním hematomem, zahrnuje použití větších jehel s průměrem 14 gauge (G) ve studiích Simckese a spol.⁴ a Riccabony a spol.,¹⁴ jelikož tyto jehly byly u dospělých považovány za více rizikové z hlediska komplikací vyžadujících aplikaci krevní transfuze v porovnání s jehlami s průměrem 16 nebo 18 G.¹⁵ Při hodnocení výsledků nelze rovněž opominout, že tyto tři studie byly zveřejněny v letech 1998, 2000 a 2001, čímž představují nejstarší práce v této metaanalýze. Vzhledem k tomu, že technologie (např. ultrazvukové rozlišení) se během doby stále zlepšuje a umožňuje tak lepší lokalizaci a vizualizaci tkáně ledviny i bioptické jehly, lze jistě očekávat i snížení frekvence komplikací.

Je důležité poznamenat, že ačkoliv perirenální hematom byl nejčastěji popisovanou krvácivou komplikací renální biopsie, může nebo nemusí být klinicky významný. Vzhledem k poměrně častému výskytu této komplikace popisované v literatuře si tato studie vytyčila za cíl analyzovat její skutečný výskyt u dětí. Následně byla také analyzována nutnost aplikace krevní transfuze a potřeba dalších procedur vzniklých v souvislosti s provedením renální biopsie. Opětovně bylo potvrzeno, že ačkoliv hematom po biopsii zůstává častým jevem (11–18 %), klinicky významné zákroky, jako je nutnost krevní transfuze (0,9 %) nebo potřeba dalších procedur (0,7 %), se vyskytovaly s mnohem nižší frekvencí. Metaanalýza, kterou provedli Corapi a spol.,¹⁵ se zabývala komplikacemi biopsie nativních ledvin ve 34 studiích obsahujících 9 474 biopsií u dospělých a uváděla, že četnost krevní transfuze je 0,9 % (95% CI 0,4–1,5 %), což je v souladu s výsledky pediatrické metaanalýzy.

Mezi silné stránky této studie patří celkový vysoký počet biopsií zahrnutých do souhrnné analýzy. Jedním z hlavních limitů je nemožnost kontrolovat potenciálně relevantní zdroje heterogenity mezi analyzovanými studiemi. Tato analýza by byla mnohem přínosnější v případě provedení kontroly některých faktorů, např. vlastností bioptické jehly (typ, automatizovaný vs. neautomatizovaný, kalibr jehly), zkušenosti bioptujícího lékaře (zkušený versus v tréninku, radiolog vs. nefrolog), laboratorních nálezů nebo věku pacienta, s cílem porovnat výsledky u mladších pacientů se staršími pacienty. Tyto údaje nebyly z velké části v jednotlivých studiích hlášeny nebo byly hlášeny tím způsobem, že výsledky jednotlivých studií nebyly asociovány s dalšími sledovanými parametry. Jiným potenciálním limitem, který se týká všech metaanalýz, je zkreslení publikačních dat, neboť střediska s vyššími než běžně hlášenými četnostmi komplikací budou s menší pravděpodobností publikovat své výsledky. Dalším omezením, jež nelze opominout, je skutečnost, že všechny zahrnuté studie byly buď retrospektivní, nebo prospektivní observační studie. Uvedené typy studií mohou představovat potenciální zkreslení ve srovnání s randomizovanými, kontrolovanými studiemi, které nemohou být v klinické praxi provedeny.

V současné době je renální biopsie jedinou metodou k určení definitivní diagnózy mnoha onemocnění ledvin, jejichž léčba je součástí běžné nefrologické péče o pediatrické pacienty. Tyto studie poskytují nejaktuálnější výsledky týkající se rizika rozvoje hematomu, podobně jako ostatních klinicky významných stavů, jako je nutnost podání krevní transfuze a potřeba dalšího zákroku. Publikovaná data do značné míry znovu potvrzují dřívější zjištění a budou nepochybně užitečná při rozhodování o indikaci a způsobu provedení biopsie u jednotlivých pacientů. Budoucí studie, jež by rozšířily povědomí o komplikacích biopsie u dětí, by měly zahrnovat podrobnější prospektivní observační studie, které konkrétně obsahují data o zkušenosti bioptujícího lékaře, typu a velikosti jehly a použití ultrazvuku s vysokým rozlišením. Lze bezesporu očekávat, že s častějším využíváním dokonalejších ultrazvukových lokalizačních technik a automatizovaných bioptických jehel se bude bezpečnost této techniky v pediatrické praxi diagnostiky a léčby onemocnění ledvin dále zvyšovat.

Závěrem lze shrnout, že přestože došlo k významnému zdokonalení technického provedení renální biopsie, je k ní stále nutné přistupovat jako k invazivní proceduře s možným výskytem závažných komplikací.