Vliv systolického a diastolického krevního tlaku na kardiovaskulární výsledné ukazatele

Názory na důležitost systolického a diastolického krevního tlaku pro prognózu pacientů se v průběhu posledních desetiletí měnily. Přestože stále zapisujeme a léčíme obě hodnoty, za důležitější se v poslední době považovala hodnota systolického tlaku. Nová americká doporučení pro terapii hypertenze zahrnují do rozhodování kardiovaskulární riziko daného pacienta. V jeho kalkulaci se ovšem počítá pouze s tlakem systolickým. Některé práce navíc poukazují na možné riziko jak nízkých, tak vysokých hodnot diastolického krevního tlaku. Cílem studie bylo tedy zjistit, zda systolický a diastolický tlak nezávisle ovlivňují prognózu a zda existuje J‑křivka vztahu mezi diastolickým tlakem a kardiovaskulárními výslednými ukazateli. Obojí bylo hodnoceno jak pro cílové hodnoty 140/90 mm Hg, tak pro 130/80 mm Hg.

Autoři zpracovali retrospektivní kohortovou studii zahrnující ambulantní pacienty Kaiser Permanente Northern California, což je velký integrovaný systém s více než čtyřmi miliony osob. Data z ambulantních kontrol, hospitalizací, laboratorních procedur a lékárenských služeb jsou zachycena v jednotné elektronické databázi.

Do studie byli zařazeni pacienti starší 18 let, kteří měli v letech 2007–2008 alespoň jedno měření tlaku a do konce roku 2016 (konec observace) alespoň dvě další měření. Přidružená onemocnění byla zhodnocena v době iniciálního změření tlaku. Pokud měli pacienti poslední měření více než tři roky před koncem observační periody, byly výsledky cenzorovány k tomuto datu, stejně tak v případě úmrtí pacienta.

Hodnoty krevního tlaku byly interpolovány mezi měřeními a zprůměrovány. Pro zhodnocení různých cílových hodnot (140/90 mm Hg nebo 130/80 mm Hg) byly hodnoty nacházející se v normě nebo pod ní označeny jako 0 a vyšší tlak byl vyjádřen v mm Hg nad limit. Měření se systolou > 240 mm Hg nebo < 60 mm Hg a diastolou > 160 mm Hg a < 30 mm Hg byla vyřazena. Systolické i diastolické tlaky byly standardizovány jako z skóre (z = směrodatná odchylka od průměru).

Dalšími sledovanými informacemi byly věk, pohlaví, rasa nebo etnická skupina, body‑mass index a přidružená onemocnění (diabetes mellitus, koronární onemocnění nebo infarkt myokardu v anamnéze, hypercholesterolemie, srdeční selhání, anamnéza mozkové příhody a kouření). Všechny multivariační modely zahrnovaly všechny tyto proměnné, pokud nebylo určeno jinak.

Výsledným ukazatelem studie byla kombinace infarktu myokardu, ischemické cévní mozkové příhody nebo krvácivé cévní mozkové příhody definovaná jako hospitalizace s touto diagnózou uvedenou v propouštěcí zprávě. Úmrtí nebylo součástí kompozitního výsledného ukazatele.

Statistické hodnocení bylo provedeno pomocí Coxovy bivariační a multivariační analýzy přežití za pomoci prediktorů hypertenze standardizovaných na z skóre. Bivariační analýza byla použita pro zhodnocení vlivu věku na J‑křivku u diastolického tlaku. Bivariační analýzy byly také použity pro stanovení významnosti rizika výsledku u kvartilů krevního tlaku. Dále byly použity metody multivariační logistické regrese.

Kohorta splňující podmínky studie zahrnovala celkem 1 316 363 pacientů a 36 784 850 měření krevního tlaku. Medián počtu měření byl 22 (interkvartilový rozsah 13–36). Medián věku pacientů kohorty na začátku byl 53 (rozsah 18–111) let, ale pacienti s tlakem vyšším než 130/80 mm Hg měli medián věku 57 let a pacienti s hodnotami vyššími než 140/90 mm Hg 60 let. Překvapivé je, že aktuální kuřáci tvořili jen kolem 10 % celé studované populace. V průběhu observační periody bylo zaznamenáno 24 681 infarktů, 16 271 ischemických cévních mozkových příhod a 3 334 krvácivých příhod. Hypertenzní hodnoty tlaku byly nalezeny v 28,9 % při hranici 140/90 mm Hg a ve 43,5 % při hranici 130/80 mm Hg.

U systolického tlaku riziko stoupalo se stoupajícími kvartily, zatímco u diastolického tlaku nejnižší a nejvyšší decil zvyšovaly riziko. Při adjustaci na další proměnné se tento trend vytratil: V Coxově regresním modelu byl neadjustovaný poměr rizik v nejnižším kvartilu 1,44 ve srovnání se středními dvěma kvartily, ale po adjustaci na všechny proměnné byl 0,90. Tento rozdíl byl způsoben zejména adjustací na věk.

V multivariační analýze zvyšovala systolická hypertenze ≥ 140 mm Hg poměr rizik na 1,18 na každou jednotku z skóre, diastolická hypertenze nad 90 mm Hg pak na 1,06. Pro hranici 130/80 mm Hg byly tyto hodnoty 1,18 a 1,08. Při kontinuálním hodnocení bez stanovení hranic byl systolický i diastolický tlak převyšující 75. percentil rizikový: poměr rizik u systolického tlaku představoval 1,40 a u diastolického tlaku 1,22, vztaženo na z jednotku. Podobné výsledky vyšly i pro celou kohortu: poměr rizik u systolického tlaku 1,2, u diastolického 1,16. Výsledky se nelišily u osob, které užívaly antihypertenzní léčbu, od těch, které ji neužívaly.

U pacientů s průměrným systolickým tlakem < 140 mm Hg bylo riziko diastolického tlaku přesahujícího 90 mm Hg 1,66 na jednotku z skóre, při hranici dosahující 130 a 80 mm Hg činil poměr rizik 1,52. Systolická hypertenze představovala větší riziko u pacientů s nejnižším kvartilem diastolického tlaku (1,21) než u pacientů s nejvyšším kvartilem (1,16). Podobné výsledky byly nalezeny pro hranici 130 mm Hg (1,25 vs. 1,11).

Predikované riziko výsledného ukazatele po osmi letech bylo pro pacienty s průměrným tlakem > 160 mm Hg (+3 z) 4,8 % za 8 let, zatímco u tlaku přibližně 136 mm Hg (+1 z) představovalo 1,9 %. Při diastolickém tlaku 96 mm Hg (+3 z) bylo riziko 3,6 %, zatímco u cca 81 mm Hg (+1 z) bylo 1,9 %.

Podle autorů byly hlavními limitacemi studie retrospektivní hodnocení, dále měření tlaku zaznamenané rutinní automatickou oscilometrickou metodou, a nikoliv zprůměrované jako v některých studiích. Farmakoterapie hypertenze byla zaznamenána, ale nebyly uvedeny nefarmakologické intervence. Hypercholesterolemie byla uvedena jako binární veličina a nebyly zahrnuty hodnoty cholesterolu. Šlo převážně o zdravou populaci, a data tedy nemusejí platit pro specifické subpopulace.

Studie má i silné stránky – data pocházejí z rutinních praxí a mají rozsah téměř celé populace. Automatické oscilometrické měření pomocnými pracovníky může zmenšit vliv hypertenze bílého pláště. Data také zahrnují každé zaznamenané měření tlaku u každého účastníka, což zvyšuje přesnost výpočtu zátěže hypertenzí.