Ultrafiltrační selhání je odrazem peritoneálních změn u pacientů léčených peritoneální dialýzou

Ultrafiltračním selháním při léčbě peritoneální dialýzou (PD) je nazývána situace, kdy takzvaná čistá ultrafiltrace (­netUF), což je rozdíl mezi drénovaným a napouštěným objemem dialyzačního roztoku, je nižší, než bychom u PD pacienta očekávali. Koncentrace glukózy v použitém dialyzačním roztoku má na čistou ultrafiltraci zásadní vliv, proto jsou hodnoty netUF považovány za normální závislé na koncentraci glukózového roztoku. Po čtyřhodinové prodlevě s 1,36% glukózovým roztokem byl u 83 prevalentních pacientů medián netUF –85 ml (95% interval spolehlivosti [CI] –454 až +286 ml), po podobné prodlevě u 80 prevalentních pacientů při použití 3,86% glukózového roztoku to bylo 635 ml (95–1 305 ml). Jak je zřejmé, interindividuální variabilita netUF je extrémně vysoká, zatímco u jednoho pacienta činí pouze okolo 20 %. Mezinárodní společnost pro peritoneální dialýzu (International Society for Peritoneal Dialysis, ISPD) vydala v roce 2000 doporučení, kde ultrafiltrační selhání (UFF) při PD je na základě studií definováno pomocí pravidla tří čtyřek: UFF je přítomno při hodnotě netUF menší než 400 ml po vypuštění 4% (3,86% nebo 4,25% v závislosti na výrobci) dialyzačního roztoku po dialyzační prodlevě trvající čtyři hodiny. Přestože pacienti s UFF jsou často hypervolemičtí, stav hyperhydratace není do definice zahrnut, protože hydratace je ovlivněna nejen výdejem tekutin, ale i jejich příjmem. Přesto je hyperhydratace pravděpodobně nejvýznamnější příčinou mortality z kardiovaskulárních příčin u PD pacientů. Vzhledem k tomu, že u většiny pacientů s UFF je současně přítomna hypervolemie, je znalost příčin, stanovení diagnózy UFF, léčba a prevence UFF významnou součástí léčby peritoneální dialýzou.

Podle Starlingova zákona je za běžné situace tekutina filtrovaná z cév hydrostatickým tlakovým gradientem absorbována na venózní straně kapilár zpět v důsledku koloidního osmotického gradientu. Pokud je do peritoneální dutiny instilován krystaloidní roztok, dojde ke zvýšení intraperitoneálního tlaku, následně ke snížení hydrostatického filtračního gradientu a ke kompletní absorpci tohoto izotonického roztoku díky intrakapilárnímu koloidnímu osmotickému gradientu zpět do cév včetně lymfatických. Proto je do dialyzačního roztoku přidávána glukóza indukující krystaloidní osmotický gradient, který s hydrostatickým gradientem převyšuje koloidní tlakový gradient a vyvolává tok tekutin z mikrocirkulace do peritoneální dutiny. K transportu tekutin a látek dochází přes póry ve stěně peritoneálních kapilár. Nejvíce jsou zastoupeny malé póry (poloměr 40 Å), přes které nízkomolekulární látky vzhledem ke své malé velikosti (přibližně 3 Å, β₂‑mikroglobulin 16 Å) procházejí velmi dobře. Velké póry (poloměr větší než 250 Å) jsou tak málo četné, že jejich podíl na transportu je zanedbatelný. Glukóza s poloměrem 3,12 Å je skrz malé póry absorbována do mikrocirkulace, čímž je její schopnost udržet dostatečný krystaloidní gradient limitována a s délkou dialyzační prodlevy klesá. Krystaloidní gradient je zásadní pro činnost třetího typu pórů – akvaporinů, které díky své velikosti propouštějí pouze vodu bez současného transportu nízkomolekulárních látek. Dochází k tzv. volnému vodnímu transportu. Z 60 % je netUF tvořena filtrací přes malé póry, z 40 % se na ní podílejí akvaporiny. Ultrafiltrace je determinována velikostí efektivního peritoneálního povrchu. Efektivní peritoneální povrch je určen množstvím perfundovaných kapilár, přes které k transportu dochází. Čím větší je efektivní peritoneální povrch, tím rychleji je glukóza z dialyzačního roztoku absorbována, klesá krystaloidní osmotický gradient a snižuje se ultrafiltrace přes akvaporiny. Naopak množství malých pórů s množstvím kapilár stoupá a ultrafiltrace přes malé póry rovněž stoupá.

Ultrafiltrační selhání lze rozlišit jako časné (do dvou let od zahájení PD) a pozdní. Časné UFF se vyskytuje u přibližně 4 % incidentních PD pacientů. Většinou není klinicky relevantní, protože pacienti mají stále reziduální diurézu, která je chrání před hyperhydratací. Méně často je příčinou zvýšená lymfatická absorpce. Většinou je časné UFF způsobeno velkým efektivním peritoneálním povrchem. Ten není zvětšen množstvím kapilár, ale jejich vyšší perfuzí při vazodilataci způsobené intraperitoneální produkcí a uvolňováním vazoaktivních látek. Příčinou může být akutní peritonitida. V důsledku hyperemie způsobené zánětem se dočasně zvyšuje efektivní peritoneální povrch a klesá ultrafiltrace. Jedná se o reverzibilní stav. Při jiném systémovém zánětu tato asociace není patrna. Dalším momentem je epiteliálně mezenchymální tranzice mezoteliálních buněk patrná v prvních dvou letech po zahájení PD léčby. Je spojena s uvolňováním vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGF), který vede ke zvýšené perfuzi peritoneálních cév. Klinická diagnóza může být stanovena při vývoji časného UFF za přítomnosti velkého efektivního peritoneálního povrchu charakterizovaného vysokým poměrem D/P kreatininu (koncentrace kreatininu v dialyzátu ku koncentraci v plazmě) a zároveň při přítomnosti vysokých koncentrací VEGF a CA 125 jako markeru obratu mezoteliální masy ve vypuštěném dialyzátu.

Pozdní UFF se vyvíjí u přibližně 21 % pacientů léčených peritoneální dialýzou déle než dva roky. Bývá způsobeno jak změnami malých pórů, tak akvaporinů. Transport přes akvaporiny po třetím roce léčby začíná klesat, postupně až o 30 %. Významný pokles je patrný u pacientů s řídkou, ale závažnou komplikací, enkapsulující peritonitidou, která postihuje kolem 3 % pacientů s délkou léčby mezi 5 a 13 lety (medián 8 let). Proč je tato komplikace spojena s poruchou akvaporinů, není známo. Spekuluje se o tom, že vliv krystaloidního osmotického gradientu na vodní transport je v této situaci více ovlivněn patologickou depozicí kolagenu typu 1 v intersticiu peritonea. Na rozdíl od akvaporinů transport malými póry graduálně klesá od zahájení peritoneální dialýzy až o 50 % po pěti letech dialyzační léčby. Další příčinou pozdního UFF je klesající hydrostatický tlakový gradient s délkou PD léčby v důsledku vaskulopatie peritoneálních cév. Vaskulopatie je podobná změnám patrným u diabetiků, dochází k ukládání produktů pozdní glykace (AGE) do vaskulární stěny, zvyšuje se její rigidita a je prokázán vztah mezi mírou peritoneální depozice AGE, závažností vaskulopatických změn a ultrafiltračním selháním.

Lze shrnout, že vývoj ultrafiltračního selhání u PD pacientů léčených konvenčními dialyzačními roztoky představuje při dlouhodobé terapii významný problém asociovaný se zvýšením mortality v důsledku hyperhydratace zvláště u anurických pacientů. U většiny jsou postiženy obě složky vodního transportu (malé póry i akvaporiny). Zvláštní skupinou jsou pacienti, kteří mají významně poškozené akvaporiny a vyvine se u nich enkapsulující sklerózující peritonitida. Vyšetření vodního transportu by mělo zahrnovat nejen stanovení čisté ultrafiltrace, ale i separované stanovení transportu jak přes malé póry, tak i přes akvaporiny. Jen tak může být správně zvolen následný postup léčby.