Zátěž kardiovaskulárními a renálními chorobami u diabetu 1. typu versus 2. typu: celostátní observační studie ze dvou zemí

Je dobře známo, že přítomnost diabetes mellitus nezávisle na jeho typu zvyšuje riziko kardiovaskulárních a renálních onemocnění (cardiovascular and renal diseases, CVRD) ve srovnání s populací bez diabetu. Přesto přímé srovnání mezi DM1 a DM2 nejsou četná.

V roce 2019 bylo celosvětově postiženo diabetem odhadem 463 milionů lidí a dle prognóz se celková prevalence do roku 2045 zvýší o 50 %, přičemž naprostá většina pacientů bude mít DM2. Nejvyšší frekvence výskytu DM1 je ve skandinávských zemích, často u mladých jedinců, tudíž tito pacienti žijí se svojí nemocí po mnoho let.¹ Celosvětově zůstávají hlavní příčinou úmrtí KVO a bylo prokázáno, že jak DM1, tak DM2 jsou spojeny s výrazně zvýšeným rizikem KVO;² navíc DM2 je spojen s metabolickým syndromem, který dále potencuje rozvoj aterosklerotických KVO, včetně aterosklerotického postižení ledvin.³ Specifickou problematikou je kardiorenální syndrom, především pod obrazem chronického srdečního selhání s CKD.⁴ Naproti tomu tyto rizikové faktory nejsou u pacientů s DM1 tak běžné a zvýšené riziko CVRD u těchto pacientů je tradičně vysvětlováno tíží a dobou trvání hyperglykemie či přítomností nefropatie signalizující pokročilejší stupeň choroby.⁵ Navíc mimo to, že nefropatie je důležitou mikrovaskulární komplikací diabetu, je CKD samo o sobě důležitým rizikovým faktorem morbidity a mortality KVO. I přes všechny výše uvedené skutečnosti však neexistuje dostatek studií přímo srovnávajících frekvenci CVRD mezi těmito dvěma hlavními formami diabetu, a tudíž není přesně známo, jak významně se riziko mezi nimi liší.⁶

^{OBR. 1 Věkově stratifikovaná výchozí prevalence CKD, HF, kardiorenálního onemocnění (HF nebo CKD), cévní mozkové příhody, infarktu myokardu a aterosklerotického KVO (IM nebo CMP). Signifikantní rozdíl byl především v prevalenci CKD, která je ve všech věkových kategoriích vyšší u DM1. Upraveno podle: Robin Kristófi et al. Diabetes Care 2021;44:1211–1218.}

^{ASKVO – aterosklerotické kardiovaskulární onemocnění; CKD – chronické onemocnění ledvin; CMP – cévní mozková příhoda.}

Cílem referované studie, která byla provedena v roce 2013 jako observační, longitudinální, celopopulační a zahrnula všechny pacienty ve věku 18–84 let s DM1 a DM2 ve Švédsku a Norsku, bylo přímo srovnat prevalenci a incidenci CVRD u pacientů s DM1 a DM2 ve velkých celopopulačních registrech ve Švédsku a Norsku. Hlavní závěry autorů byly následující: i/ věkově adjustovaný výskyt KVO byl obecně vyšší u DM1 než DM2, s mírně vyšším rizikem cévní mozkové příhody v mladším věku a s vyšším rizikem infarktu myokardu a selhání srdce ve vyšším věku; ii/ CKD byla častější u DM1 než u DM2 u všech věkových skupin; iii/ riziko budoucího rozvoje CVRD bylo modifikováno (ne‑)přítomností již existujícího CVRD s téměř stejnou mírou rizika u DM1 a DM2, pokud vstupně není CVRD přítomno, versus s vyšší mírou rizika pro pacienty s DM1, pokud již v minulosti bylo CVRD přítomno.

Vysoké riziko KVO u jedinců s DM1 by mohlo vysvětlit několik faktorů. V minulosti provedené studie prokázaly důležitost albuminurie, resp. CKD pro zvýšení rizika úmrtnosti a KVO u DM1.⁷ Je však třeba poznamenat, že tyto studie též ukázaly, že vyšší úmrtnost na DM1 je z velké části způsobena následky nefropatie. Z tohoto pohledu je též zajímavé, že pacienti s DM2, u nichž dojde k nástupu choroby v mladším věku, mají relativně vyšší riziko vzniku závažné nefropatie.⁸

Další nepominutelný parametr obecně představuje zavedená léčba KVO, resp. CKD. Ve studii byly pacientům s DM1 mnohem méně předepisovány léky obvykle užívané k prevenci KVO, jako jsou statiny, antihypertenziva a protidestičkové léky. Ve studii však (vzhledem k roku provedení) nebyly používány glifloziny (inhibitory sodíko‑glukózového kotransportéru 2 [SGLT2]), u kterých byly v mezidobí v populaci DM2 se středním i vysokým rizikem⁹ prokázány příznivé účinky jak v prevenci progrese srdečního selhání, tak progrese CKD.

Mezi silné stránky této studie patří fakt, že jde o velké populační kohorty ze dvou zemí s vysokou úrovní zdravotní péče a pokrývající v podstatě všechny pacienty s DM1 a DM2. Proto tato studie představuje souhrn reálných dat z reprezentativní populace zahrnující pacienty širokého věkového rozmezí. Navíc se jedná o první studii provedenou na evropské populaci, která přímo porovnává KVO a renální komplikace u DM1 a DM2 v celoplošném/celostátním měřítku.

Na druhou stranu, referovaná studie má také řadu významných limitů. Zaprvé, vzhledem ke struktuře registrů a omezenému času zpětného sledování („follow‑back time“) nebylo možné přesně určit dobu trvání diabetu u všech pacientů s DM2. Delší trvání DM2 bylo spojeno s vyšším rizikem KVO a/nebo úmrtí.¹⁰ V roce 2013 (tj. v době uspořádání studie) byl ve Švédsku medián trvání DM2 osm let. Naproti tomu ve sledované kohortě byla celková doba trvání DM1 delší, s mediánem 14 let (rozmezí 0 až > 27 let). Je zřejmé, že tento fakt přispěl k vyššímu riziku CVRD u pacientů s DM1. Dalším problémem je i fakt, že předkládaná studie nezahrnovala kontrolní populaci. Zadruhé, nebyla k dispozici žádná data týkající se několika důležitých rizikových faktorů spojených se zvýšenou mírou KVO u diabetu, především hodnoty glykovaného hemoglobinu (HbA_1c), krevních lipidů, krevního tlaku a přítomnosti/závažnosti obezity.⁷ Kromě toho nebyly k dispozici žádné informace týkající se socioekonomických rizikových faktorů a faktorů životního stylu. Zatřetí, autoři vycházeli z nemocniční dokumentace a neměli přístup k datům z primární péče. To mohlo vést k podhodnocení událostí u pacientů s DM2, neboť většina z nich je sledována v rámci primární péče.

Závěrem lze říci, že zátěž CVRD u pacientů s DM1 je při věkové stratifikaci přinejmenším stejně velká jako u pacientů s DM2. U několika kardiovaskulárních a renálních příhod, jako jsou selhání srdce, infarkt myokardu a zcela nepochybně přítomnost CKD, představuje přítomnost DM1 nejvyšší riziko. Proto minimálně u pacientů s DM1 je zcela zřejmé, že mimo běžné kontroly glykemie je nutné znovu zvážit a přehodnotit další preventivní přístupy.