COVID‑19 u dětí léčených imunosupresivní léčbou pro chronické onemocnění ledvin

Chronické onemocnění ledvin i transplantace ledviny představují u dospělých jedinců významné rizikové faktory závažného průběhu COVID‑19 i mortality v souvislosti s touto infekcí. Data z registru European Renal Association – Euro­pean Dialysis and Transplant Association (ERA‑EDTA) ukázala, že 21,2 % dialyzovaných pacientů s infekcí COVID‑19 zemřelo v průběhu 28 dní od stanovení diagnózy infekce. Obdobně vysoká mortalita ve stejném časovém období (21,2 %) byla zjištěna i u pacientů po transplantaci ledviny. Ve významně vyšším riziku úmrtí se nacházeli jedinci vyššího věku. Navíc mužské pohlaví představovalo rizikový faktor ve skupině dialyzovaných, což je ve shodě s předchozími zjištěními, že dialyzovaní muži vyššího věku mají obecně vyšší riziko kardiovaskulárních komplikací v porovnání se ženami.¹ Výše zmíněná komentovaná průřezová studie na vzorku dětských pacientů z celého světa prokázala, že průběh onemocnění COVID‑19 u dětských pacientů s CKD, kteří užívají imunosupresivní medikaci, je ve většině případů mírný. Již první zprávy o průběhu COVID‑19 ukazovaly, že onemocnění u nich probíhá mírněji ve srovnání s dospělou populací. Tyto závěry jsou ve shodě s výsledky dalších studií zaměřených na průběh COVID‑19 u dětí s CKD. Antonio Mastrangelo se spolupracovníky provedli národní observační studii, do které zahrnuli 1 572 dětí z celé Itálie. Jednalo se o děti s hypertenzí, chronickými nefropatiemi, které byly léčeny imunosupresivy, a dále o pacienty s pokročilým CKD (stadium III–V), kteří onemocněli infekcí COVID‑19. Žádný z pacientů nesplňoval kritéria zavážného průběhu COVID‑19.² K obdobným závěrům dospěli i autoři indické studie zabývající se průběhem infekce COVID‑19 u dětí s CKD. Ti ale poukázali na významně vyšší riziko akutního poškození ledvin a potřeby umělé plicní ventilace u dětí s relapsem nefrotického syndromu. Tato studie dále upozornila na poměrně vysoký výskyt akutního poškození ledvin (40 %) v pediatrické populaci s CKD a infekcí COVID‑19.³ Řada prací prokazuje, že akutní onemocnění COVID‑19 probíhá u dětí obecně mírněji v porovnání s dospělou populací.⁴ Riziko hospitalizace a vzniku závažných komplikací je v dětském věku významně nižší. V počátcích epidemie se spekulovalo o tom, že děti se méně často nakazí infekcí COVID‑19, posléze se ukázalo, že velká část z nich je asymptomatická, tudíž incidence může být v pediatrické populaci značně podhodnocena. Svoji roli hrála i strategie testování, kdy se zpočátku testy prováděly přednostně symptomatickým pacientům. Rozdíl průběhu onemocnění je dán také odlišnou reakcí imunitního systému dětského a dospělého věku, u dětí významně vzácněji dochází k dysregulaci imunitního systému v podobě cytokinové bouře v rámci odpovědi na akutní virovou infekci COVID‑19. Navíc imunosenescence, přirozený pokles funkce vrozené i získané imunity, která se projevuje obzvláště v pokročilém věku, může vést ke snížené schopnosti organismu vyrovnat se s probíhající infekcí. Dále se předpokládá, že děti nakažené COVID‑19 jsou častěji ve stejné době infikovány dalšími viry včetně jiných typů lidských koronavirů, jež mohou interferovat s replikací viru SARS‑CoV‑2, jenž je vyvolavatelem COVID‑19. V neposlední řadě je těžší průběh infekce COVID‑19 v dospělé populaci dán významně vyšším výskytem komorbidit, jako jsou chronická plicní a srdeční onemocnění, hypertenze, CKD a další.^5,6 Pro dětský věk je naopak typická važná komplikace infekce COVID‑19, rozvoj syndromu multisystémové zánětlivé odpovědi (PIMS‑TS). Jedná se o závažné onemocnění, jež se projevuje dysregulací imunitního systému a vznikem multisystémové zánětlivé reakce a objevuje se obvykle s odstupem čtyř týdnů po proběhlé akutní infekci COVID‑19. Pacienti s PIMS‑TS mají horečku a současně postižení alespoň dvou dalších orgánových systémů. Mezi závažné projevy patří kardiální a multiorgánové selhání. Tito pacienti vyžadují specifickou terapii a plnou intenzivní péči.⁷

Hlavní limitací práce je fakt, že studie nebyla zcela reprezentativní, jelikož řada pacientů bez příznaků či jedinců s mírnými symptomy nebyla do studie zařazena. Obzvláště počet asymptomatických jedinců byl nepochybně značně podhodnocen. Incidence COVID‑19 u dětí mohla být také ovlivněna restriktivními opatřeními (izolace, domácí školní výuka), která byla v různých zemích nejednotně uplatňována.

Výše zmíněná studie prokázala, že u dětí je průběh COVID‑19 zpravidla mírný, nicméně v souladu s dalšími pracemi poukázala i na možný vzácně se vyskytující závažný průběh akutní infekce. V souladu s těmito výsledky se obecně nedoporučuje přerušovat či významně redukovat chronickou udržovací imunosupresivní léčbu u dětí s CKD a infekcí COVID‑19. Doposud nebyla objevena účinná kauzální léčba nemoci COVID‑19. Nicméně v prevenci onemocnění COVID‑19 i rozvoje těžkého průběhu nemoci je nyní možné v České republice očkovat vakcínou Pfizer‑BioNTech děti starší pěti let. U dětí s CKD a prokázanou infekcí COVID‑19 ve věku nad 12 let s hmotností alespoň 40 kg je v současnosti také indikováno podání směsi monoklonálních protilátek (casirivimab a imdevimab). Tento přípravek je možné podat i v rámci postexpoziční profylaxe rizikových osob. Směs monoklonálních protilátek prokázala dle informací výrobce u velké skupiny pacientů významnou redukci rizika úmrtí či potřeby hospitalizace rizikových pacientů (o 70 %), při profylaktickém podání také signifikantní snížení (o 80 %) rizika vzniku symptomatického COVID‑19.