Aneurysma AVF – kdy a jak léčit

Souhrn

Aneurysma arteriovenózní fistuly (AAVF) je definováno jako dilatace žilního ramene nativní AVF na více než 18 mm. AAVF dělíme na klinicky symptomatické a asymptomatické. K chirurgické léčbě jsou indikováni pouze pacienti se symptomatickým AAVF bez ohledu na jeho velikost a metodou volby je aneurysmorafie.

Úvod

Aneurysmatická degenerace žilního ramene nativní ar­terio­ve­nóz­ní píštěle (AVF) je častým nálezem u ­dialyzovaných pacientů a je důležité odlišit aneurysma od pseudoaneu­rysmatu. Pseudoaneurysma je termín rezervovaný zejména pro dilataci stěny protetického zkratu v důsledku vzniku „vyboulení“ části stěny protézy po opakovaných kanylacích. Přestože je teoreticky možný vznik pseudo­aneurysmatu i u nativní AVF, je termín pseudoaneurysma v problematice cévních přístupů téměř výhradně používán pro umělé cévní přístupy.

V praxi by se termín aneurysma AVF (AAVF) měl používat pro popis dilatace žilního ramene, kdy průměr dosahuje minimálně 18 mm.¹ Tento rozměr byl definován z toho důvodu, aby bylo možné odlišit pacienty s AAVF od pacientů s pouhou dilatací stěny AVF.

Zásadní však je si uvědomit, že samotná velikost (průměr) AAVF není jednoznačně indikací k léčbě tak, jak to známe u tepenných aneurysmat, kdy velikost je naopak rozhodujícím kritériem pro léčbu.² Obavy z prasknutí velkých aneurysmat jsou vědecky nepodložené a není možné stanovit korelaci průměru s rizikem prasknutí tak, jak je to např. u aneurysmatu břišní aorty.

Kdy léčit AAVF

Pro indikaci k léčbě musíme vycházet z klinické prezentace AAVF, která dělíme na asymptomatická a symptomatická.³

Mezi asymptomatická řadíme zejména AAVF, která kromě estetického hlediska nepřinášejí žádné jiné riziko pro pacienta. Většinu asymptomatických AAVF představuje nebolestivá dilatace, žíla je volně prohmatná a měkká a při elevaci končetiny nad hlavu lumen žíly rychle a volně kolabuje, což svědčí pro dobře průchodný centrální žilní systém. U asymptomatického AAVF nejsou problémy s kanylací ani hemostázou po dialýze. Mezi nemocné s asymptomatickým AAVF řadíme i pacienty, kteří objektivně nemají žádné riziko plynoucí z AAVF, ale jsou silně alterováni psychicky strachem z prasknutí nebo frustrováni vzhledem aneurysmat. V tomto případě, pokud není možné psychicky stav pacienta ovlivnit, je tato skupina brána jako objektivně asymptomatická, ale léčena jako skupina symptomatická.

OBR. 1 Symptomatické AAVF s tenkým kožním krytem a vysokým rizikem prasknutí.

AAVF – aneurysma arteriovenózní fistuly.

Mezi symptomatická AAVF řadíme výdutě, které jsou spojeny s rizikem krvácení (ztenčená stěna, krusta na apexu aneurysmatu, zvětšující se AAVF) (obr. 1), s prodlouženou dobou hemostázy po dialýze (dlouhé opakované odmačkávání), neurologickým problémem způsobeným iritací periferních nervů aneurysmatem (parestezie prstu); dále se sem řadí pacienti s vysokým nebo nízkým průtokem aneurysmatickým zkratem, což způsobuje poruchu perfuze končetiny při „steal fenoménu“, nebo naopak vysoký průtok, který ohrožuje pacienta srdečním selháním. Detailní indikaci k léčbě pacientů s AAVF ve FNKV Praha ukazuje tabulka 1.

Jak léčit

Jak bylo zmíněno, k asymptomatickým AAVF přistupujeme striktně konzervativně a pro kanylaci používáme tzv. button hole techniku.

U symptomatických akutních pacientů v případě, kdy se jedná o náhlé masivní krvácení z AAVF, je většinou nutná neodkladná operace, která si vyžádá uzávěr AVF a podle stavu pacienta buď v jedné době vytvoření nové AVF, nebo po stabilizaci stavu vytvoření nového cévního přístupu ve druhé době.

U symptomatických chronických pacientů existuje řada operačních technik včetně endovaskulárních výkonů s implantací stentgraftu. Do současnosti není v platných odborných doporučeních jednoznačně vymezen preferovaný typ léčby. Nicméně v roce 2019 publikoval náš tým metaanalýzu, jejímž cílem bylo na základě rozsáhlé literární rešerše vyhodnotit nejvhodnější typ chirurgické léčby AAVF.⁴ Podle výsledku této studie je metodou volby v léčbě AAVF aneurysmorafie. Toto zjištění se tak stalo doplňkem stávajících guidelines Evropské společnosti cévní chirurgie (European Society for Vascular Surgery, ESVS) pro léčbu symptomatických aneurysmat.

Aneurysmorafie je metodou, kdy se chirurgicky upraví stěna aneurysmatu na normální průměr a pro novou AVF se využije původní žilní stěna (http://aneurysmorrhaphy.com).

Aneurysmorafie může být doplněna o externí fixaci tzv. zevní protézou, která by měla zabránit recidivě vzniku aneurysmat.⁵ Definitivní a objektivní zhodnocení efektu externí protézy přinesou až výsledky naším týmem navržené a v současnosti probíhající randomizované studie AVAH trial (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03262467) v roce 2022.