Mortalita u nefrologicky nemocných s COVID 19: data nejen z Turecka

Stáhnout článek: PDF
Komentář ke článku

Ozturk S, Turgutalp K, Arici M, et al. Mortality analysis of COVID‑19 infection in chronic kidney disease, haemodialysis and renal transplant patients compared with patients without kidney disease: a nationwide analysis from Turkey. Nephrol Dial Transplant 2020;35:2083–2095.

Chronické onemocnění ledvin (CKD) a podávaná imunosuprese, jako např. u pacientů po transplantaci ledviny (TPL), jsou považovány za potenciální rizikové faktory pro akvírování a rozvoj koronavirového onemocnění 2019 (COVID‑19).1 Morbidita a mortalita pacientů s CKD, pacientů v pravidelném dialyzačním léčení (HD) a pacientů po TPL je při mnohých infekčních onemocněních většinou vyšší, než je tomu u běžné populace. Doposud je však k dispozici pouze omezené množství informací o riziku, klinickém průběhu a vývoji COVID‑19 u této skupiny jedinců. Do současnosti nebyla zveřejněna reprezentativní studie, která by porovnala vývoj COVID‑19 u pacientů se středně pokročilými a závažnějšími stadii CKD (kategorie CKD G3–G5), pacientů v HD a pacientů po TPL s průběhem onemocnění u kontrolní skupiny pacientů.

Komentovaná studie představuje multicentrickou retrospektivní observační studii zahrnující hospitalizované dospělé pacienty s COVID‑19 ve 47 centrech v Turecku. Pacienti s CKD kategorií G3–G5, pacienti v HD (bez peritoneální dialýzy) a po TPL byli porovnáni s pacienty, kteří prodělali COVID‑19, avšak neměli onemocnění ledvin. Porovnání se týkalo demografických parametrů, komorbidit, medikace, laboratorních testů, léčby COVID‑19 a vývoje onemocnění (úmrtí při hospitalizaci a kombinovaný parametr zahrnující úmrtí při hospitalizaci či přijetí na jednotku intenzivní péče – JIP).

Do studie bylo celkově zahrnuto 1 210 pacientů (medián věku 61 [48–71] let, ženy 551 [45,5 %]), kteří tvořili čtyři skupiny: kontrolní skupinu (n = 450), skupinu HD (n = 390), skupinu TPL (n = 81) a skupinu CKD (CKD kategorie G3–G5, n = 289). Sledované období se vztahovalo k období 17. 4. 2020 – 6. 5. 2020. V celém souboru byla frekvence přijetí na JIP 266/1 210 (22,0 %) pacientů a celková četnost úmrtí dosahovala 172/1 210 (14,2 %) pacientů. Frekvence přijetí na JIP a frekvence úmrtí při hospitalizaci ve skupině s CKD (114/289 [39,4 %]; 95% interval spolehlivosti [CI] 33,9–45,2 a 82/289 [28,4 %]; 95% CI 23,9–34,5) byly významně vyšší než v ostatních skupinách: ve skupině HD = 99/390 (25,4 %; 95% CI 21,3–29,9; p  <  0,001) a 63/390 (16,2 %; 95% CI 13,0–20,4; p  <  0,001); ve skupině TPL = 17/81 (21,0 %; 95% CI 13,2–30,8; p = 0,002) a 9/81 (11,1 %; 95% CI 5,7–19,5; p = 0,001) a ve skupině kontrolní = 36/450 (8,0 %; 95% CI 5,8–10,8; p  <  0,001) a 18/450 (4 %; 95% CI 2,5–6,2; p  <  0,001). Adjustovaná mortalita a adjustovaný kombinovaný parametr úmrtí + přijetí na JIP byly ve skupině CKD a HD významně vyšší než ve skupině kontrolní (hazard ratio [HR] [95% CI] ve skupině CKD: 2,88 [1,52–5,44]; p = 0,001; 2,44 [1,35–4,40]; p = 0,003; ve skupině HD: 2,32 [1,21–4,46]; p = 0,011; 2,25 [1,23–4,12]; p = 0,008). Ve skupině TPL tyto parametry nebyly v porovnání s pacienty v kontrolní skupině statisticky významně změněny (HR [95% CI] 1,89 [0,76–4,72]; resp. p = 0,169; 1,87 [0,81–4,28]; p = 0,138), i když jasně zvýšený trend zde pozorován byl.

Závěrem studie tedy bylo, že hospitalizovaní pacienti s COVID‑19 a s CKD zahrnujícím kategorie CKD G3–G5, HD a TPL měli významně vyšší mortalitu než pacienti bez onemocnění ledvin. Pacienti s CKD kategorie G3–G5 měli obdobně vysokou mortalitu jako HD pacienti, což může být částečně způsobeno obdobným věkem a obdobnou zátěží komorbidit. Výsledky studie, z důvodu nízkého počtu zařazených osob, neumožnily jednoznačně posoudit, zda u pacientů po TPL je riziko úmrtí při hospitalizaci zvýšené.

Komentář

Komentovaná publikace je jednou z prvních rozsáhlejších klinických studií zabývajících se průběhem COVID‑19 u pacientů s CKD a především odhadem rizika, které představuje CKD pro závažný průběh tohoto onemocnění. Nepochybným hlavním přínosem studie je jednoznačné potvrzení původního předpokladu: pacienti s CKD obecně mají zřetelně závažnější průběh onemocnění COVID‑19 než pacienti bez onemocnění ledvin. Tento údaj byl průkazný jak u pacientů s CKD, tak u pacientů léčených HD. U pacientů po TPL byla mortalita rovněž zvýšená proti kontrolní skupině, po adjustaci na sledované parametry však tento rozdíl při relativně nízkém počtu pacientů (n = 81) nebyl prokazatelný. Poněkud překvapivým zjištěním studie se jevila skutečnost, že v primární analýze byla mortalita u pacientů s CKD (kategorie G3–G5) mírně vyšší než mortalita pacientů závislých na HD; nicméně po adjustaci na věk a další parametry nebyl rozdíl prokazatelný. Výsledky studie byly v souladu s obecně známým faktem, že úmrtí na COVID‑19 jsou častější především u starších osob (v celém souboru byl medián věku 61 [48–71] let, zatímco v souboru zemřelých [n = 172] byl medián věku při úmrtí 70 [60–78,5] let, p < 0,001). Dle očekávání studie také potvrdila, že hemodialyzační střediska jsou nejspíše hlavním zdrojem infekce pro pacienty v HD skupině (47,8 %), na rozdíl od ostatních skupin, kde převládaly jiné předpokládané zdroje nákazy. K obdobným závěrům dospěli autoři studie z Velké Británie,2 kteří prokázali, že pacienti léčení domácí dialýzou v současnosti významně profitují z té okolnosti, že nejsou vystaveni riziku infekce během společných hemodialyzačních procedur či během transportů na dialýzu.

Zatímco nesporným přínosem komentované studie je snaha o objektivní posouzení problematiky CKD u relativně velkého souboru pacientů s CKD (včetně kontrolního souboru pacientů bez onemocnění ledvin) na pozadí rozvíjející se pandemie COVID‑19 nedlouho po jejím vzplanutí, má studie své limity a omezení. To, že se jedná o multicentrickou národní studii, s sebou nese určitá specifika týkající se demografických charakteristik (např. relativně nízký věk pacientů s CKD a zvláště pacientů po TPL) a také diagnostických a léčebných postupů. Lze také poukázat na určité metodologické nedostatky (např. ne zcela důsledné přiřazování osob kontrolního souboru k pacientům s CKD podle předem stanoveného klíče), které však autoři přiznávají a odůvodňují relativně nestabilní situací v oblasti zdravotnické organizační struktury a zdravotnické péče obecně (např. nově vznik oddělení zaměřených cíleně na léčbu COVID‑19). Ačkoli se na pozadí bouřlivě se vyvíjejících změn v prevenci, diagnostice a léčbě COVID‑19 pozornost odborné a laické veřejnosti přesouvá k přesnější diagnostice, nespecifické i cílené léčbě a vakcinaci jako klíčovému opatření v prevenci COVID‑19, je velkým přínosem komentované studie, že prokázala, že CKD patří k zásadním rizikovým faktorům pro vývoj (závažné) COVID‑19.

TAB. 1 Klinické pozadí, na jehož podkladě se CKD považuje za významný faktor pro infekci COVID‑19, navazující klinické a výzkumné dopady a navrhované oblasti aktivity

CKD – chronické onemocnění ledvin; eGFR – odhadovaná glomerulární filtrace; HD – hemodialýza.


Není náhodou, že problematice CKD jako klíčového rizikového faktoru pro závažný průběh infekce COVID‑19 byl věnován i souhrnný článek v nedávném čísle časopise Nephrology, Dialysis, Transplantation.3 Autoři v zastoupení rady ERA‑EDTA a pracovní skupiny ERACODA podávají přehled o vývoji chápání CKD jako zásadního rizikového faktoru pro rozvoj závažné infekce COVID‑19. Upozorňují, že diabetes mellitus (DM), arteriální hypertenze (AH) a kardiovaskulární onemocnění byly označeny za rizikové faktory pro vývoj závažného COVID‑19 již od prvních zpráv o tomto onemocnění z ledna 2020.4 V tomto období však nebylo uvedeno CKD jako rizikový faktor pro vývoj COVID‑195 a také nebyl zmiňován význam odhadované glomerulární filtrace (eGFR) a/nebo albuminurie pro posouzení závažnosti CKD. S celosvětovým rozvojem pandemie COVID‑19 bylo možno zkoumat faktory ovlivňující vývoj onemocnění na rozsáhlejších populacích a upřesnit relevanci jednotlivých rizikových faktorů. V nedávno publikovaném projektu OpenSafely byly analyzovány faktory asociované s úmrtím na COVID‑19 u 17 milionů pacientů.6 Aktuální obraz, který z této analýzy vyvstává, se dosti významně liší od prvotních zpráv. Tak např. AH nepředstavuje nezávislý rizikový faktor pro úmrtí na COVID‑19 (HR 0,89), zatímco onemocnění ledvin představuje rizikový faktor mimořádně vysoké závažnosti. HD (HR 3,69), orgánová transplantace (HR 3,53) a CKD (HR 2,52 u pacientů s eGFR < 30 ml/min/1,73 m2) představují tři ze čtyř komorbidit spojených s nejvyšší mortalitou na COVID‑19 vůbec. Riziko spojené s CKD kategorií G4 a G5 je vyšší než riziko spojené s přítomností DM (HR v rozmezí 1,31–1,95, v závislosti na glykemické kontrole) či s chronickým onemocněním srdce (HR 1,17). V jiné nedávné publikaci iniciativa Global Burden of Disease collaboration identifikovala CKD jako nejvýznamnější prevalentní faktor pro závažné onemocnění COVID‑19.7 Navíc se distribuce rizikových faktorů pro úmrtí na COVID‑19 zdá být odlišná v porovnání s běžnou populací.8 Vysoká prevalence CKD v kombinaci s vysokým rizikem úmrtí na COVID‑19 u CKD klade požadavek na urgentní akci ve prospěch této skupiny pacientů. V tabulce 1 jsou uvedeny hlavní oblasti, kterými by se tyto aktivity měly zabývat, přičemž zvláštní pozornost by měla být věnována klinickému testování a ověření účinnosti léků a vakcín v prevenci závažného COVID‑19 u pacientů s CKD. Je nepochybné, že tuto aktivitu je třeba podpořit na všech možných platformách, odborných i laických, i na národní úrovni.

Literatura

  1. Basile C, Combe C, Pizzarelli F, et al. Recommendations for the prevention, mitigation and containment of the emerging SARS‑CoV‑2 (COVID‑19) pandemic in haemodialysis centres. Nephrol Dial Transplant 2020;35:737–741
  2. Corbett RW, Blakey S, Nitsch D, et al.; for the West London Renal and Transplant Centre. Epidemiology of COVID‑19 in an urban dialysis center. J Am Soc Nephrol 2020;31:1815–1823.
  3. ERA‑EDTA Council; ERACODA Working Group. Chronic kidney disease is a key risk factor for severe COVID‑19: a call to action by the ERA‑EDTA. Nephrol Dial Transplant 2021;36:87–94.
  4. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China [published correction appears in Lancet. 2020 Jan 30]. Lancet 2020;395:496.
  5. Chen T, Wu D, Chen H, et al. Clinical characteristics of 113 deceased patients with coronavirus disease 2019: retrospective study. BMJ 2020;368:m1091.
  6. Williamson EJ, Walker AJ, Bhaskaran K, et al. Factors associated with COVID‑19‑related death using OpenSAFELY. Nature 2020;584: 430–436.
  7. Clark A, Jit M, Warren‑Gash C, et al. Global, regional, and national estimates of the population at increased risk of severe COVID‑19 due to underlying health conditions in 2020: a modelling study. Lancet Glob Health 2020;8:e1003–e1017.
  8. Hilbrands LB, Duivenvoorden R, Vart P, et al. COVID‑19‑related mortality in kidney transplant and dialysis patients: results of the ERACODA collaboration. Nephrol Dial Transplant 2020;35:1973–1983.