Kvalitní spánek a zejména léčba bolesti jsou klíčové komponenty kvality péče o hemodialyzované pacienty

Jen nečetné studie se podrobněji zabývají vnímáním bolesti u dialyzovaných pacientů a téměř nic není známo o důsledcích bolesti u těchto pacientů. Stejně tak jen málo prací studuje spánek a jeho porušenou kvalitu. Přitom bylo uveřejněno, že nejméně jedna pětina dialyzovaných pacientů vnímá bolest jako závažnou komplikaci svého života (Kimmel, 2003). Jiná studie uvádí výskyt bolesti dokonce u 50 % hemodialyzovaných pacientů, přitom polovina z těchto pacientů vnímá svou bolest jako závažnou (Davison, 2003).

Autoři komentované práce si položili otázku, zda porucha spánku či zvýšené vnímání bolesti může ovlivňovat nejen kvalitu života dialyzovaných pacientů, ale i jejich prognózu.

Prospektivně sledovaný soubor představuje celkem 127 hemodialyzovaných pacientů (77 mužů) ze dvou hemodialyzačních center (90 % Afroameričanů, 10 % HIV pozitivních, 48 % diabetiků) v USA (stát Washington). Průměrný věk byl 57,3 let (SD 13,8 let), průměrná délka dialyzačního léčení byla 39,9 měsíce (SD 40,9 měsíce). Vzhledem k tomu, že hemodialyzační procedura sama o sobě může být spojena s určitou bolestí (vpich do cévního přístupu), bylo sledováno odděleně vnímání bolesti v den dialýzy a ve dny mimo dialýzu.

Byly zkoumány dva klinické aspekty - bolest a spánek (v subjektivním vnímání), spolu s podrobnějším vyhodnocením kvality života (QOL - quality of life). Za tímto účelem byly použity validizované dotazníkové metody (například Beck Depression Inventory - validizovaná metoda orientačního rozlišení deprese), Karnofského škála (viz připojená tabulka), dotazník na zjištění bolesti (Pittsburgh Sleep Questionaire) a dotazník na zjištění bolesti (McGill Pain Questionaire), spolu s dotazníky určenými k vyhodnocení kvality života (nejznámější je SF-36, autoři ale použili komplexnější a sofistikovanější testy). Bližší informace o použitých dotazníkových nástrojích i odkazy na jejich primární zdroje jsou uvedeny v komentované publikaci. Vesměs jde o testy, které jsou nejen pevně definované (nikoli sestavené autory práce), ale i validizované, a to i pro populaci dialyzovaných osob. Vyšetření provedla profesionálně vyškolená osoba na počátku studie, poté následovalo observační období (přibližně tříleté).

Přežívání pacientů bylo hodnoceno Kaplanovými-Mayerovými křivkami. Srovnávány byly podskupiny pacientů udávajících či neudávajících poruchu spánku, v grafech je uvedena délka sledování odpovídající více než třem letům prospektivního sledování. V případě poruch spánku nebyl mezi podskupinami zjištěn statisticky signifikantní rozdíl (byl však zjištěn rozdíl v ukazatelích kvality života i deprese). Závažnější důsledky však měla pacienty vnímaná bolest. I když přibližně dvě třetiny pacientů neudávaly výraznou bolest (tj. bolest nebyla univerzální obtíží), u ostatních měla často velkou intenzitu. Intenzita bolesti ani kvalita spánku nebyly v žádném vztahu se spokojeností pacientů s kvalitou péče ošetřujícího personálu či s vybranými laboratorními ukazateli (hemoglobin, albumin) či s adekvátností hemodialyzační procedury. Vyšší intenzitu bolesti udávali ti pacienti, kteří měli pozitivní test detekce deprese. Mimochodem, autoři překvapivě zjistili, že v mimodialyzační dny udávají pacienti intenzivnější bolest. Přitom během hemodialýzy udávala bolest jedna třetina pacientů (ale tato bolest se nevztahovala k vpichům dialyzační jehly). Medián intenzity bolesti v den mimo dialýzu byl sice nula (tj. nejméně polovina pacientů neudávala bolest), ale průměrná intenzita byla 3,1 (ve škále od 0 do 10) a směrodatná odchylka byla 3,8 (což ukazuje velký rozptyl hodnot, tj. určitá část pacientů měla bolest velmi intenzivní). Bolest průměrně trvala 50 minut, ale i mnohem déle, jak ukazuje velký rozptyl hodnot (směrodatná odchylka 220 min). Nízké Karnofského skóre bylo spojeno se silnější a častěji se vyskytující bolestí.

Karnofského škála posuzuje fyzickou a mentální kapacitu pacienta tím nejjednodušším způsobem. Je kvantifikována na stupnici od 0 do 100. Hodnocení nula je totožné s úmrtím, hodnocení 100 je maximální a znamená plnou funkční a mentální kapacitu odpovídající zcela zdravému člověku. Skóre < 70 znamená potřebu přinejmenším částečné asistence druhé osoby. Jakýkoli pokles na škále znamená, že probíhá či proběhla komplikace a je vhodné pátrat nejen po její příčině, ale i doprovodných subjektivních symptomech (poznámka – průměrná hodnota bodů na Karnofského škále ve sledovaném souboru komentované práce byla 75).

Přežívání pacientů, kteří uváděli, že trpí bolestí v mimodialyzační dny, byla statisticky významně horší (p = 0,047 pro frekvenci bolesti a p = 0,042 pro intenzitu bolesti). To je nejdůležitější nález autorů.

Zjištění, že prognóza dialyzovaných pacientů je ovlivněna vnímáním bolesti, je nové (dosud v literatuře takovýto údaj nebyl uveden). Není však nové v běžné populaci. Bolest může být známkou nediagnostikované (dosud nepoznané) nemoci či asociovaná s psychickými problémy a stresem, obojí pak může přispět k horší prognóze (Unruh, 2012). U dialyzovaných pacientů podle některých zpráv mohou mít ve vnímání bolesti roli i prozánětlivé cytokiny (Cukor, 2007).

Jak autoři uvádějí v posledním odstavci své práce, v denní praxi je zjišťování symptomů u dialyzovaných pacientů podceněno a léčba bolesti je (často) neodpovídající a nevyhovující (Claxton, 2010).