Je rozdíl mezi skupinami antihypertenziv v ovlivnění kardiovaskulárního rizika u nemocných s CKD? Sekundární analýza studie ALLHAT

Chronické onemocnění ledvin (CKD) je závažným projevem cílového orgánového poškození v rámci arteriální hypertenze (AH). Klinické i ekonomické dopady CKD stoupají souběžně s progresí CKD do stadia chronického selhání ledvin (CHSL) a vývojem kardiovaskulárních onemocnění (KVO). Pro prevenci progrese CKD je důležitá léčba AH, která by měla u proteinurických pacientů preferenčně obsahovat látky blokující systém renin-angiotensin-aldosteron (Parving, 1996; Lewis, 1993). Údaje o dlouhodobých účincích této léčby na vývoj CHSL jsou však omezené a rovněž chybějí doklady o tom, zda je některá skupina antihypertenzních látek významně účinnější při snížení kardiovaskulárního rizika (Berl, 2003; Norris, 2006). Studie ALLHAT (The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Present Heart Attack Trial) je randomizovaná, dvojitě zaslepená klinická studie, která porovnávala incidenci hlavních projevů koronárního onemocnění u vysoce rizikových pacientů léčených kalciovým blokátorem, inhibitorem angiotensin-konvertujícího enzymu (inhibitorem ACE) či alfa-blokátorem proti léčbě diuretikem podávaných jako léky první linie. Ve studii ALLHAT se neprokázala vyšší účinnost novějších antihypertenzních látek proti léčbě diuretiky v prevenci CHSL či KVO, ať již vztaženo na celý soubor či po stratifikaci vztažené na hodnoty odhadnuté glomerulární filtrace (eGF). Je však třeba dodat, že po ukončení studie ALLHAT byla hodnota eGF u pacientů léčených amlodipinem vyšší než u pacientů léčených chlorthalidonem. Zda byl tento rozdíl podmíněn hemodynamickým působením amlodipinu, či představoval skutečný renoprotektivní účinek amlodipinu, není jasné. Prodloužené sledování pacientů ze studie ALLHAT představuje příležitost jednak pro posouzení dlouhodobé prognózy renálního a kardiovaskulárního rizika u starších vysokorizikových pacientů s AH při stratifikaci na vstupní hodnoty eGF a dále pro vyhodnocení účinnosti pětileté léčby amlodipinem či lisinoprilem v porovnání s chlorthalidonem z hlediska ovlivnění průběhu CKD a KVO. Pracovní hypotéza byla formulována ve prospěch rychlejší progrese CKD a výraznějšího vývoje KVO u pacientů s CKD a dále s předpokladem, že pětiletá léčba amlodipinem či lisinoprilem v první linii léčby nepovede k vyššímu stupni ochrany renálních funkcí a vývoje KVO než chlorthalidon.

Uspořádání studie, základní charakteristiky a hlavní výsledky klinické studie ALLHAT byly již publikovány v roce 2002 (Allhat Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group, 2002). Po ukončení klinické studie v roce 2002 byl v roce 2006 uskutečněn sběr dat z dostupných zdravotnických databází týkajících se dlouhodobých dopadů antihypertenzní léčby na mortalitu a morbiditu, který je obsahem této práce. Do studie byli zařazeni muži a ženy ≥ 55 let s AH a nejméně jedním přídatným rizikovým faktorem KVO. Mezi hlavní vyřazovací kritéria patřily: symptomatologie srdečního selhání, ejekční frakce < 0,35 a sérová koncentrace kreatininu > 176,8 μmol/l. Pacienti (n = 31 350) byli v první linii léčby randomizováni do skupiny s chlorthalidonem, amlodipinem či lisinoprilem. Čtvrté rameno studie (léčba doxazocinem) bylo ukončeno předčasně v průběhu studie. Cílem studie bylo dosažení hodnot arteriálního krevního tlaku < 140/90 mm Hg, předpokládaná doba sledování 4-8 let. Funkce ledvin byla hodnocena na podkladě eGF (rovnice MDRD a rovnice CKD-EPI), pacienti byli po stránce renální stratifikováni do tří skupin: skupina s eGF normální až zvýšenou (≥ 90 ml/min/1,73 m²), skupina s mírnou redukcí eGF (60-89 ml/min/1,73 m²) a skupina se střední a závažnou redukcí eGF (< 60 ml/min/1,73 m²). Jako primární cílový ukazatel byla stanovena kardiovaskulární mortalita, sekundárními cílovými ukazateli byly celková mortalita, kardiovaskulární onemocnění, onemocnění koronárních tepen, srdeční selhání či chronické selhání ledvin.

Po průměrné době sledování 8,8 let byla celková mortalita významně vyšší u pacientů se středně až velmi závažným poklesem eGF v porovnání s pacienty s normální či lehce sníženou eGF (p < 0,001). U pacientů s eGF < 60 ml/min/1,73 m² nebyl prokázán rozdíl v kardiovaskulární mortalitě a druhotných cílových ukazatelích studie při porovnání skupiny léčené chlorthalidonem oproti skupině léčené amlodipinem či skupině léčené lisinoprilem. U starších pacientů s AH je CKD spojeno s vysokým rizikem kardiovaskulární morbidity a mortality. Dlouhodobé (téměř devítileté) pozorování neprokázalo významné rozdíly mezi testovanými skupinami látek (chlorthalidon, amlodipin, lisinopril) použitých pro léčbu AH v prevenci KVO příhod, mortality či CHSL u pacientů s různými stupni renálních funkcí. Vzhledem k tomu, že údaje o proteinurii byly nedostupné, nelze tyto výsledky interpolovat na pacienty s CKD, kteří mají současně proteinurii.