Stanovení glomerulární filtrace na podkladě sérových koncentrací kreatininu a cystatinu C

Stáhnout článek: PDF
Komentář ke článku

Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H, et al. Estimating glomerular filtration rate from serum creatinine and cystatin C. N Engl J Med 2012;367:20–29.

Práce vychází ze skutečnosti, že všechny dosud navržené formule k odhadu glomerulární filtrace (eGF) na podkladě sérové koncentrace kreatininu (Skr) nebo cystatinu C (Scyst) nejsou dostatečně přesné. Nepřesnost těchto přístupů je dána tím, že hodnoty Skr a Scyst jsou určovány nejen glomerulární filtrací, ale též faktory extraglomerulárními. Tyto faktory pro Skr a Scystnejsou stejné.

Byla sledována otázka, zda rovnice, která by současně respektovala hodnoty Skr a Scyst, může poskytnout přesnější odhad glomerulární filtrace než rovnice pro výpočet eGF vycházející pouze z hodnoty Skr nebo Scyst. Pro srovnání nové formule (kreatinin‑cystatinové) s formulí vycházející ze Skr byla užita rovnice CKD‑EPI a pro formuli vycházející z Scyst rovnice, kterou autoři pro tento účel vyvinuli.

Do průřezové studie bylo zahrnuto 5 352 účastníků ze 13 studií. Nová rovnice byla validována u 1 119 účastníků, u nichž byla měřena GF. V metodické části se uvádí, že GF (považovaná za přesnou hodnotu) byla stanovena na podkladě močové nebo plazmatické clearance exogenních markerů GF (které však v publikované práci nejsou jmenovány). Je pouze uvedeno, že k interní validaci nové formule, byla užita renální clearance iothalamátu. Je však třeba zdůraznit, že autoři nenavrhují pouze jednu novou formuli, ale celkem osm rovnic. Jednotlivé rovnice respektují kromě pohlaví a věku též aktuální hodnotu Skr a Scyst u vyšetřovaného jedince. Tyto rovnice jsou uvedeny v tabulce.

Při statistickém zhodnocení bylo zjištěno, že „precision“ nové formule činila 13,4 ml/min/1,73 m2 a byla významně nižší než u CKD‑EPI, kde činila 15,4, a u cystatinové formule, kde byla 16,4 ml/min/1,73 m2. „Accuracy“ posuzovaná dle procenta hodnot, které se odchylovalo o více než 30 % od hodnoty změřené GF, činila pro novou formuli 8,5 % vs. 12,8 % (u CKD‑EPI) a 14,1 % u cystatinové formule. Nová formule též zvýšila přesnost odhadu diskriminační hodnoty GF = 60 ml/min/1,73 m2.

Na podkladě uvedených výsledků autoři uzavírají, že kombinovaná kreatinin‑cystatinová formule poskytuje lepší odhad GF než formule, jejichž výpočet je založen pouze na Skr nebo Scyst.

Komentář

Každé zpřesnění odhadu GF na podkladě endogenních markerů je pochopitelně velmi žádoucí. Domnívám se, že uvedené nálezy a jejich interpretace bude vyžadovat dalších studií, které by měly potvrdit závěry autorů, a to zvláště z hlediska následujících problémů:

  1. Validace nové formule byla provedena na podkladě jejího srovnání s renální clearance iothalamátu. Tento marker GF považují autoři za referenční. Je však nutno respektovat i řadu studií, které tento názor nesdílí. Tyto studie, založené na srovnání renální clearance iothalamátu s renální clearance inulinu, prokazují částečnou tubulární sekreci iothalamátu (Botev et al., 2011).
  2. Z hlediska denní praxe je škoda, že autoři neporovnali nové formule s výpočtem eGF na podkladě rovnice MDRD, jejíž užívání je v současné době velmi rozšířeno.
  3. Domnívám se, že soubor vyšetřených jedinců není dostatečně definován. Například není uvedeno zastoupení diabetiků ani pacientů s jiným onemocněním podmiňujícím CKD. Důležitá je zmínka autorů, že do studie nebyli zařazeni pacienti s transplantovanou ledvinou (předběžná analýza vykazovala velký rozptyl hodnot).
  4. Nelze přehlédnout, že stanovení Scyst je finančně náročnější než stanovení Skr.

V čísle The New England Journal of Medicine, ve kterém práce vyšla, je již publikován komentář MR Weira, který lze stručně shrnout tak, že autor vítá možnost zpřesnění výpočtu eGF, avšak více by ocenil, kdyby při nové klasifikaci CKD byla zahrnuta též intenzita albuminurie nebo proteinurie. Recentní práce Hemmelgarna a spol. (2010) a zpráva KDIGO (Levey et al., 2011) přesvědčivě prokazují, že nález albuminurie zvyšuje možnost identifikace pacientů, u nichž je zvýšené riziko progrese CKD a kardiovaskulárních komplikací.

Současný stav našich znalostí vyžaduje rozlišovat stupeň snížení GF a stupeň postižení funkce ledvin (při kterém je třeba zároveň hodnotit nejen snížení GF, ale i intenzitu albuminurie nebo proteinurie na podkladě poměru Ualb/Ukr nebo Uprot/Ukr).

Při dosud užívané klasifikaci CKD dle eGF do pěti stupňů (I–V) a albuminurie nebo proteinurie do tří stupňů (malá, střední a velká) by klasifikace CKD byla rozšířena na 15 stupňů.

Domnívám se, že pracoviště, která již běžně stanovují Scyst, by mohla novou kombinovanou rovnici využít a získat vlastní zkušenosti (zvláště z hlediska srovnání s formulí MDRD). Je třeba zdůraznit, že k výpočtu eGF byly užity kalibrované hodnoty Skr a Scyst.

Literatura