Význam zvýšené koncentrace CRP pro erytropoesu

Autoři se zabývají rolí zánětu při tzv. anémii rezistentní na léčbu ESA (erytropoiesis stimulating agents, přípravky stimulující erytropoesu) u selhání ledvin. Jako marker zánětu byl využit C-reaktivní protein (CRP) v séru. Koncentrace CRP v séru je, byť s určitými výhradami, pro klinickou praxi údajem dostatečně vypovídajícím o přítomnosti zánětlivé komplikace; tato predikce platí i pro hemodialyzované pacienty.

Z údajů databáze (USA, data z let 2000–2002), neboli retrospektivně, analyzovali autoři hodnoty Hb a spotřebu erytropoetinu (EPO, spadá mezi ESA) u těch pravidelně hemodialyzovaných pacientů (n = 1 754), kteří měli v určitém období (dva roky) stanovenu alespoň jednu hodnotu CRP. Spotřeba ESA byla vyjádřena jako průměr za období tří měsíců před a tří měsíců po stanovení CRP. Analogicky byly zpracovány údaje o hemoglobinu (průměrná spotřeba ve dvou tříměsíčních intervalech). Dále byla posouzena hodnota Hb a spotřeba ESA v období stanovení CRP, spolu s řadou dalších demografických a biochemických dat.

Průměrná naměřená koncentrace CRP byla 29 mg/l, medián 20 mg/l. Pacienti byli pro účely analýzy dat rozděleni podle kvartilů hodnot CRP. Ti, kteří měli CRP v nejvyšším kvartilu (> 32,1 mg/l), byli charakterizováni následovně: vyšší věk, nedávná hospitalizace, centrální žilní katétr jako cévní přístup pro hemodialýzu, nižší koncentrace albuminu, nižší hodnoty Hb, nižší saturace transferinu v séru a vyšší dávky EPO (tato subanalýza se vztahovala k období stanovení CRP). U pacientů s koncentrací CRP nižší než 13 mg/l (nejnižší kvartil) byla průměrná spotřeba epoetinu α přibližně 7 200 IU na jednu aplikaci, zatímco u pacientů s nejvyšší koncentrací CRP (nejvyšší kvartil) byla více než 11 000 IU, přitom hodnoty Hb jevily opačný trend – 116 g/l u pacientů s nejnižším kvartilem CRP a 108 g/l u pacientů s nejvyšším kvartilem hodnot CRP.

V následujících třech měsících (po stanovení CRP) již sice nebyl statistický rozdíl v dosažených koncentracích Hb, ale byly rozdílné dávky ESA (nejvyšší byly u pacientů s nejvyšší koncentrací CRP). Tato skutečnost je hlavním zjištěním studie a znamená to, že zánět snižuje účinnost erytropoetinu nejen v akutním období, ale že tento inhibiční účinek trvá nejméně další tři měsíce. Pro dosažení cílové hodnoty Hb je při zánětu potřebná vyšší koncentrace ESA a tato souvislost přetrvává nejméně tři další měsíce od doby zvýšení CRP (jako markeru zánětu).

Autoři však zdůrazňují, že analýza spotřeby a účinnosti ESA byla provedena jen u těch pacientů, kteří měli v databázi stanovení CRP. Pravděpodobně se jednalo o pacienty s klinickými komplikacemi (stanovení CRP nebylo v analyzované kohortě běžnou součástí laboratorního panelu).

Nález zvýšené spotřeby ESA při zánětu a po jeho odeznění zůstal platný i po zohlednění ostatních proměnných. Adekvátnost hemodialýzy například neměla na spotřebu ESA vliv, avšak všechny podskupiny pacientů (rozděleni podle kvartilů CRP) měly URR (urea reduction ratio – základní ukazatel účinnosti hemodialýzy) vyšší než 70 %, neboli adekvátnost dialýzy nebyla problémem. Stejně tak i průměrné koncentrace sérového ferritinu byly vždy > 600 μg/ml (při nejvyšším kvartilu CRP byl ferritin v séru > 700 μg/l, s velkým rozptylem hodnot, proto rozdíl nedosáhl statistické významnosti). I přes nejvyšší koncentraci ferritinu měli však pacienti s vyšším CRP významně nižší saturaci transferinu železem. Tento nález potvrzuje, že interpretace sérové koncentrace ferritinu má být vždy vztažena k přítomnosti či nepřítomnosti zánětu (Singh, 2007).