Konkrementy v ledvinách a riziko vzniku chronického onemocnění ledvin

Jak přítomnost konkrementů v ledvinách, tak i přítomnost chronického onemocnění ledvin (CKD) postihuje významnou část dospělé populace (5 %, resp. 13 %). Je známo, že CKD se často vyvíjí, jsou-li přítomny konkrementy, které vznikají v rámci vzácných dědičných onemocnění (např. primární hyperoxalurie, Dentovy nemoci, 2-8 hydroxyadenin krystalurie, cystinurie). Nefrokalcinóza či ukládání krystalů v ledvinách může vést k postupné ztrátě glomerulární filtrace a vzniku chronického selhání ledvin (CHSL) v časném věku. Nejvýznamnější skupinou konkrementů způsobujících CHSL jsou infekční konkrementy (struvity), které mohou vést ke vzniku obstrukční nefropatie. Ačkoli přímý podíl konkrementů na vzniku CHSL je relativně malý (kolem 3,2 % pacientů vstupujících do pravidelného dialyzačního léčení) (Jungers, 2004), mohou konkrementy přispívat ke vzniku CHSL u pacientů s jiným základním onemocněním ledvin. V jedné průřezové studii bylo možno pozorovat sníženou funkci ledvin u nemocných s litiázou ve srovnání s obecnou populací (Worcester, 2006). V další studii byla odhadovaná glomerulární filtrace (eGF) nižší u obézních pacientů a obézních nemocných s litiázou ve srovnání s obecnou populací (Gillen, 2005). Vupputuri a spol. (2004) prokázali zvýšené riziko vzniku CKD u pacientů s litiázou i bez arteriální hypertenze.

Cílem studie bylo porovnat incidenci CKD u souboru pacientů, kteří vytvářejí močové konkrementy v ledvinách, s kontrolním souborem. Výzkum byl proveden na populaci žijící v administrativní jednotce Olmsted County. Do souboru byly zahrnuty osoby, u nichž byla v období 1986–2003 poprvé stanovena diagnóza konkrementu v ledvinách. Kontrolní soubor (v poměru 3 : 1) byl vytvořen z osob, které byly vyšetřovány ve zdravotnických zařízeních Olmsted County v odpovídajícím období z jiných důvodů než pro nefrolitiázu. CKD bylo vyhodnoceno následujícími způsoby: 1) z dostupné zdravotnické dokumentace byly získány specifické diagnózy vztahující se k CKD (CHSL, diabetická nefropatie, proteinurie) – jako složený sledovaný ukazatel bylo voleno CHSL (dialýza či transplantace) nebo úmrtí z důvodu CKD; 2) CKD bylo u menšího podsouboru litiatiků (n = 146) rovněž vyhodnoceno stanovením sérové koncentrace kreatininu (S_cr). Diagnóza CKD bylo stanovena v případě, že eGF (MDRD formule) byla < 60 ml/min/1,73 m². Aby nedošlo k záměně za akutní selhání ledvin, byl stanoven požadavek na přítomnost zvýšené hodnoty S_cr v odstupu časové periody 90 dnů od prvního zjištění zvýšeného S_cr. Z analýzy byli vyloučeni pacienti, u nichž bylo prokázáno CKD před zjištěním nefrolitiázy či v době zjištění, a také ti, u nichž byla doba sledování < 90 dní. K údajům o litiáze a CKD byly přiřazeny údaje o komorbiditách (hypertenzi, diabetu, obezitě, dyslipidémii, dně aj.).

Ve sledovaném období 1986–2003 bylo v oblasti Olmsted Countyzjištěno 4 774 litiatiků a 12 975 kontrolních osob. Po vyloučení osob s dříve zjištěným (prevalentním) CKD a/nebo prevalentním zvýšením S_cr a osob s nedostatečně dlouhou dobou sledování bylo identifikováno 4 066 litiatiků s podezřením na nově zjištěnou diagnózu CKD a 10 150 kontrolních osob spárovaných s pacienty s litiázou s ohledem na věk (průměr 44 let), pohlaví (59 % mužů) a délku sledování ve zdravotnickém zařízení (průměr 18 let) před indexovaným datem (v případě litiatiků dobou zjištění litiázy) a po indexovaném datu do stanovení poslední hodnoty S_cr či úmrtí (průměrná doba necelých devět let v obou skupinách). U pacientů s litiázou byly přítomny častěji než u kontrolní populace následující komorbidity: hypertenze, diabetes mellitus, porucha lipidů, dna a ischemická choroba srdeční. Naopak méně často byla u těchto pacientů pozorována závislost na alkoholu. Po vyřazení pacientů, u nichž nebyly k dispozici údaje o S_cr z dalšího období, zůstalo k vyhodnocení 2 969 pacientů-litiatiků a 6 171 pacientů z kontrolního souboru. Klinická diagnóza CKD měla vyšší prevalenci u litiatiků než u kontrolních osob (6,9 vs. 3,1 %; OR 2,32; 95% IS 2,0–2,7). U pacientů s nefrolitiázou byla rovněž ve srovnání s kontrolní skupinou zjišťována zvýšená incidence CKD na podkladě klinické diagnózy (HR 1,67; 95% IS 1,48–1,88; p < 0,0001) i na podkladě zvýšených hodnot S_cr (resp. snížené eGF) (p ≤ 0,01). Přítomnost nefrolitiázy byla provázena trendem ke zvýšenému riziku vzniku CHSL a/nebo úmrtí spojeného s přítomností CKD, které však nedosáhlo statistické významnosti.

Závěrem tedy bylo konstatováno, že za období sledování v průměru 8,6 let bylo možné ve skupině litiatiků prokázat významně zvýšené riziko vzniku klinické diagnózy CKD oproti kontrolní populaci, a to jak na základě zvýšené hodnoty S_cr, tak snížené hodnoty eGF. Toto riziko nebylo závislé na komorbiditách. Výsledky studie neumožňovaly jednoznačně se vyjádřit k mechanismu vzniku CKD u pacientů s nefrolitiázou a ani k riziku vzniku CHSL u těchto pacientů.