Vztah mezi markery malnutrice a mortalitou u nemocných na peritoneální dialýze

Problematice tělesné hmotnosti u nemocných v dialyzačním léčení se věnuje již dlouhodobě velká pozornost. V posledních letech byl znovu potvrzen klinicky známý paradox, že nemocní s vyšší hodnotou body mass indexu (BMI) mají lepší výsledky přežívání při dlouhodobé léčbě, a to i přes vyšší obsah tukové tkáně v těle. Není pochyb o tom, že především viscerální tuk je zdrojem řady proinflamačních faktorů a že adipocytokiny přispívají k progresi endoteliální dysfunkce u nemocných s chronickým onemocněním ledvin. Viscerální tuk také velmi významně přispívá k rozvoji inzulinové rezistence, která zhoršuje využitelnost glukózy na buněčné úrovni.

Na druhé straně, tuková tkáň představuje energetické depo, z něhož se v zátěžových situacích uvolňují mastné kyseliny používané jako vydatný zdroj energie. Jak ukázaly některé studie u starších nemocných, zřejmě hlavní významný přínos vyššího BMI je větší objem svalové tkáně, tedy větší aerobní a metabolická kapacita reagovat na katabolismus a stresové situace. Tlouštík se svaly je na tom z tohoto hlediska lépe než štíhlý jedinec s menší svalou hmotou.

I když se ve studii jednalo o asijskou populaci s obecně nižšími hodnotami BMI (průměrná hodnota ve studii kolem 23 kg/m²), byl potvrzen pohlavní dimorfimus při hodnocení. Zatímco u mužů byl pokles LBM spojen s poklesem svalové síly a zhoršenou prognózou, u žen takovýto nález prokázán nebyl. Proto musejí být hodnoty LBM zkorigovány vzhledem k pohlaví. Dosud nezodpovězenou otázkou zůstává, zda pohlavní rozdíly přetrvávají i ve vyšších věkových kategoriích, kdy je patrný pokles svalové hmoty u obou pohlaví. Stenvinkel a spol. (2002) potvrdili, že vztah mezi svalovou sílou měřenou stiskem ruky přímo koreloval při výpočtu LMB‑CK u mužů i s vybranými metabolickými parametry (albumin), zatímco u žen s menší svalovou hmotou prokázán nebyl.

Dalším velmi důležitým ukazatem je přítomnost chronického zánětu. Z předchozích klinických studií je známo, že nemocní při peritoneální dialýze ztrácejí denně 5–8 g viscerálních proteinů a při peritonitidě mohou ztráty dosáhnout i 20 g. Ztracené, převážně transportní proteiny jsou doplňovány vystupňovanou proteosyntézou v játrech. Pokud však chybí substrát, tj. především rozvětvené aminokyseliny leucin, isoleucin a valin a také energetické krytí, nastupuje proces proteolýzy s odbouráváním vlastních svalů. Zde hraje významnou roli metabolická acidóza, neboť při vyrovnaném pH vnitřního prostředí stačí i skutečně využitelný příjem proteinů (tj. rozdíl mezi příjmem skutečným a všemi ztrátami) kolem 0,75 g/kg tělesné hmotnosti za den. Za tohoto předpokladu klesá též tzv. metabolicko‑dynamický účinek přijatých proteinů pod 10 % (tj. metabolické využití je spojeno s minimální ztrátovou tvorbou tepelné energie).

Pokud je přítomen chronický zánětlivý proces, prokazatelný většinou vyššími hodnotami hsCRP, rozvíjí se též metabolická acidóza a pH optimum se posouvá od proteosyntézy k proteinové degradaci. Proto musejí být nejprve sníženy hodnoty proinflamačních markerů, abychom mohli použít hodnotu LBM jako prediktivního faktoru.

Jiným, velmi závažným činitelem, a to i z hlediska přímého stanovení LBM, je stav hydratace a rozložení tělesných tekutin. Za standardních podmínek je u zdravého člověka obsah vody ve svalu kolem 70 %, zatímco v tukové tkáni pouze kolem 20 %. Stav se může významně měnit u nemocných s renálním selháním: od značné hyperhydratace až k latentní dehydrataci při nesprávně určené suché hmotnosti. Jak autoři uvedli, stav hydratace přímo ovlivňuje výpočet LBM‑CK, které bylo zmíněno jako možný prediktor přežívání u mužů. Tento nález byl nověji zpochybněn faktem, že při srovnání s výpočtem užívajícím antipyrinový distribuční prostor jako standardní hodnotu LBM, byly vypočtené hodnoty LBM‑CK v průměru o 6,9 kg nižší. Lze tedy uzavřít, že hodnota LBM‑CK významně podhodnocuje skutečné množství svalů, a tedy že tento rozdíl mohl být u mužů i větší.

Na druhé straně, použití bioimpedančních metod je také velmi významně ovlivněno rozložením tělesných tekutin. (Elektrická vodivost tkáně je přímo úměrná její hydrataci.) A protože výpočet u CAPD pacientů se provádí z celkové tělesné vody, většinou je hodnota LBM‑BEI nadhodnocena, a proto nemusí přesně korelovat ani se sledovanými nutričními parametry. Překvapením bylo zjištění, že přesné antropometrické vyšetření užité k výpočtu LBM také neposkytlo dostatečně prediktivní výsledek pro prognózu nemocných. Tato zjištění u nemocných s chronickým onemocněním ledvin ve studii je v protikladu s obecně přijatými závěry z intenzivní medicíny považující měření kožní řasy a výpočet objemu bicepsu za základní prediktivní znamení. Je také známo, že ve zdravé populaci přesně provedené antropometrické vyšetření má velmi těsnou korelaci k vyšetřením MR.

Studie měla své limity dané délkou sledování, tím že nebyla přesně intraindiviuálně definována hydratace a že šlo o populaci s již nižší vstupní hodnotou BMI. Nepochybně však přispěla k objasnění predikčního významu lean body mass stanovené pomocí kinetiky kreatininu, bioimpedancí a antropometrií.